Die Gesundheitsreform löst keine Probleme, sondern schafft jede Menge neue und ist höchst unsozial

Von Siegfried Dierke *

Noch wäre Zeit, die schwarz-rote Gesundheitsreform einzustampfen und den Entwurf für ein "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung", kurz GKV-WSG genannt, zurückzuziehen. Denn für den Murks, den die Koalition in geheimer Runde über einen Zeitraum von sieben Monaten ausgebrütet hat und nun in aller Eile durchs Parlament peitscht, hat sie von fast sämtlichen Sachverständigen schallende Ohrfeigen bekommen. Aber solch eine Blamage will sich die Regierung Merkel nicht erlauben. Ein paar Dutzend Änderungen werden wohl noch vorgenommen, aber höchstwahrscheinlich zum 1. April erlangt eine Gesundheitsreform Gültigkeit, die nicht nur in großem Maße unsozial ist, sondern weite Teile des gesundheitlichen Versorgungssystems gefährdet.

Das erklärte Hauptziel, eine solide Finanzbasis für die Sicherung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erstellen, wird dabei überhaupt nicht angegangen. Es kommen keine neuen Finanzmittel ins System, etwa durch eine längst überfällige An- bzw. Aufhebung von Beitragsbemessungs- und Versicherungspflichtgrenze. So entrichten Besserverdienende mit bspw. 7.000 Euro Monatsgehalt Krankenkassenbeiträge nur auf die Hälfte ihres Einkommens und haben so effektiv nur 7 % Beitragssatz anstelle von 14 %. Oder sie können sich weiterhin der Solidarität mit den Geringverdienenden entziehen, da die Möglichkeiten des Zustroms in die private Krankenversicherung (PKV) nur marginal beschnitten werden. Die Versicherungskonzerne kündigen allerdings jetzt schon große Verteuerungen der Prämien an, weil mit der Gesundheitsreform eine Übertragbarkeit der Altersrückstellungen vorgesehen ist. Die Realität sieht jedoch so aus: Nur bei einem Wechsel von einer Privatversicherung zu einer anderen wird es diese Portabilität geben, dem System der PKV geht also gar nichts verloren. Beim Wechsel zur GKV verbleiben diese Gelder weiterhin bei der Privatversicherung. Also werden nur der Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten etliche Tausend Euro pro Versichertem vorenthalten, die für die im Alter teurer werdende Behandlung benötigt werden.

Risikoausgleich - ohne die Privaten

Ein Risikostrukturausgleich (RSA) findet weiterhin nur innerhalb des Systems der gesetzlichen Kassen statt. Die prosperierenden Privatversicherungen werden daran auch künftig nicht beteiligt. Der RSA soll einen gerechten Finanzausgleich für Kassen mit vielen Alten und Einkommensschwachen schaffen, da diese bei weit geringeren Einnahmen höhere Behandlungskosten zu schultern haben. Die Einführung eines morbiditätsorientierten Ausgleichs, bei dem neben Alter, Geschlecht und Einkommen auch die krankheitsbedingten Kosten berücksichtigt werden, hätte nach einem Bundestagsbeschluss schon längst erfolgen müssen. Doch auch diese gerade für die großen Versorgerkassen wichtige Maßnahme wird auf das Jahr 2009 verschoben und soll zudem nur 50 bis 80 Krankheiten einbeziehen. Dadurch bleiben diejenigen Kassen im Vorteil, die möglichst viele gesunde Menschen versichern. Kassen, die gute Versorgungsangebote für mehrfach oder chronisch Erkrankte machen und daher von diesen ausgewählt werden, bleiben benachteiligt.

Entschuldungsverpflichtung bringt Beitragsanhebungen .

Eine neue und enorm hohe finanzielle Belastung bereitet die Koalition den Kassen durch die Entschuldungsverpflichtung, die binnen Jahresfrist erfolgen soll, und eine geplante Insolvenzfähigkeit für Kassen. An diesem Punkt wird die Koalition wahrscheinlich nachbessern und zumindest die Fristen auf zwei bzw. zehn Jahre verlängern, da alle Experten insbesondere für die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOKs) extreme Steigerungen des Beitragssatzes oder gar den unmittelbaren Konkurs vorhersagen. So könnten die Auswirkungen auf viele Kassen vielleicht nicht gleich ganz so desaströs werden; kräftige Beitragssatzanhebungen werden aber besonders etliche Ortskrankenkassen nicht vermeiden können, also genau die Kassen, in denen viele sozial Benachteiligte versichert sind.

. und Leistungseinschnitte

Auch für den Krankheitsfall haben diese Neuregelungen gravierende Auswirkung: Ärzte und Krankenhäuser kündigten schon an, dass sie die Versicherten aus insolvenzbedrohten Krankenkassen um Vorkasse bitten würden, um nicht selbst auf den Kosten sitzen zu bleiben. Neben der Versichertenkarte benötigen Kranke demnächst also auch noch eine gut gedeckte ec-Karte, um behandelt zu werden. Denn die Leistungserbringer würden genau wie Krankengeldbezieher nur nachrangig (nach den Banken) aus der Insolvenzmasse bedient und eher leer ausgehen. Der Konkurs auch nur einer AOK könnte dabei ganze Kassenarten und funktionierende Versorgungssysteme mit in den Strudel ziehen und zum Zusammenbruch führen.

"Gesundheitsfonds" und Zusatzbeitrag - Arbeitgeber ,fein raus'

Der groß angekündigte und kontrovers diskutierte Gesundheitsfonds bietet für die Finanzierungsprobleme der GKV keine Antwort, im Gegenteil: Er wird so angelegt, dass die Mittel aus den von der Bundesregierung einheitlich festgelegten Krankenkassenbeiträgen plus Steuermitteln nur zu Beginn der Einführung ausreichen, im Folgejahr aber durch einen Zusatzbeitrag von maximal 5 % aufgestockt werden müssen. So sind dann mehr als 7 Mrd. Euro über den Zusatzbeitrag allein von den Versicherten einzuzahlen. Arbeitgeber werden an künftigen Kostensteigerungen nicht beteiligt. Kassen mit ungünstiger Mitgliederstruktur könnten ihre Einnahmen jedoch aufgrund der geplanten Deckelung des Zusatzbeitrags bei 5% nicht in ausreichendem Maße erhöhen, so dass sie zu Einschränkungen ihres Service-Angebots und Streichung bei den freiwilligen Leistungen gezwungen werden. Da die Bundesregierung in ihrer neoliberalen Logik die Beitragssätze, an denen auch die Arbeitgeber beteiligt sind, möglichst niedrig halten will und Bundeszuschüsse aus Steuermitteln wohl kaum ausreichend zur Verfügung gestellt werden (hier sei nur an die Streichung der 4,2 Mrd. Euro aus der Tabaksteuer erinnert, die den Kassen für so genannte versicherungsfremde Leistungen zufließen sollten), ist abzusehen, dass die Begrenzung des Zusatzbeitrags nicht bei 5 % bleiben wird. Nicht zu vergessen ist dabei, dass als Zusatzbeitrag von allen Versicherten ein gleich hoher Euro-Betrag kassiert werden kann und der Zusatzbeitrag nicht prozentual entsprechend dem jeweiligen Einkommen erhoben werden muss. Hier hat sich also die CDU mit der Einführung einer unsozialen Kopfpauschale durch die Hintertür durchgesetzt.

Opfer Versorgungsstruktur

Neben den Versicherten hat die Koalition noch weitere Melkkühe zur Sanierung der Krankenkassen ausgemacht: Die Krankenhäuser sollen eine halbe Milliarde Euro pro Jahr weniger erhalten, obwohl die Krankenhauslandschaft selbst ein Sanierungsfall ist. Notwendige Investitionen sollen durch die Bundesländer erfolgen, jedoch beläuft sich der Investitionsstau inzwischen auf etwa 50 Mrd. Euro. Besonders für kleinere kommunale Einrichtungen sind die zusätzlichen Sparauflagen (neben den Kosten zur Umsetzung der Arbeitszeitrichtlinie und der Einführung des Fallpauschal-System - DRGs - sowie aufgrund der Erhöhung der Mehrwertsteuer und der Tarifabschlüsse) eine untragbare Belastung. Krankenhausschließungen mit Gefährdung einer wohnortnahen Versorgung, weiteren Privatisierungen bzw. Einschränkungen des Leistungsangebots zu Lasten der PatientInnen und längere Wartezeiten für Operationen werden die Folge sein. Auch die Apotheker sollen eine weitere halbe Milliarde Euro hereinspielen durch Rabattverträge, die sie mit der Pharmaindustrie auszuhandeln haben. Andernfalls müssen sie selbst diese Summe aufbringen. Hier entsteht in ähnlicher Weise eine Gefahr für Kranke, da besonders auf dem Land die Versorgungsdichte schlechter wird und die Beratungsqualität abnimmt.

Opfer Solidarprinzip

Erschreckend an dem GKV-WSG ist, dass auf vielen verschiedenen Ebenen Prinzipien der Solidarversicherung geopfert werden. Besonders Einkommensschwache, chronisch Kranke und Mehrfachkranke (Multimorbide) werden finanziell stärker belastet. Neben dem Zusatzbeitrag und der Kopfpauschale tragen die geplanten Wahl- und Sondertarife zu einer Entsolidarisierung bei: Beitragsrückerstattung, Kostenerstattung und Selbstbehalt-Tarife sind ausschließlich für Gesunde interessant und lukrativ. Chronisch Kranke können diese Form der Beitragsermäßigung nicht wählen. Dafür entgehen den Kassen aber Einnahmen für die Krankenbehandlung, nämlich genau das Geld, das Gesunde durch die Wahltarife bei ihren Beiträgen einsparen. Ein weiteres unsoziales und unsolidarisches Element ist die Bestrafung von chronisch Kranken und KrebspatientInnen: Sie sollen 1 % mehr an Zuzahlung leisten, wenn sie an entsprechenden Vorsorge- oder Früherkennungsmaßnahmen nicht ausreichend teilgenommen haben. Die Bundesregierung ignoriert dabei die massiven Bedenken von Sachverständigen hinsichtlich der Sinnhaftigkeit vieler Vorsorgemaßnahmen und torpediert eine Patientenautonomie, die auch das Recht auf Nicht-Wissen beinhalten muss. Die Verpflichtung zu einem "therapiegerechten Verhalten" ist außerdem deshalb schon absurd, da selbst BehandlerInnen sich darüber oft im Unklaren sind; nun sollen aber PatientInnen bestraft werden, wenn sie sich nicht konform verhalten. Leidtragende dieser Neuregelung werden zudem in erster Linie die Einkommensschwachen sein, die die geforderten Maßnahmen am wenigsten in Anspruch nehmen, da diese Leistungen oft nicht auf sie zugeschnitten sind und sie nicht erreicht werden. Anstelle einer finanziellen Bestrafung müssten hier andere Anreize und Aufklärungsmaßnahmen geschaffen werden.

Ein Novum und einen Paradigmenwechsel stellt auch die Einführung eines Selbstverschuldungsprinzips dar: Bei gesundheitsbeeinträchtigenden Folgen von Tätowierungen, Piercings oder Schönheitsoperationen sollen die Versicherten an den Kosten beteiligt werden. Doch ist diese Liste "medizinisch nicht indizierter Leistungen" nicht abschließend. Hier wird die Tür für weitere Leistungsausgrenzungen weit geöffnet und das Solidarprinzip, demzufolge im Umlageverfahren Gesunde für Kranke aufkommen, durchbrochen.

Organisationsmängel mit Zentralisierung bekämpfen?

Doch die Fehler dieser Reform liegen nicht nur im Mangel an Antworten auf die Finanzprobleme der GKV und in den Entsolidarisierungs-Effekten. Gleichzeitig möchte sich das Gesundheitsministerium einen starken Zugriff auf zentrale Entscheidungsstrukturen im Gesundheitssystem ermöglichen. Mit der geplanten Umstrukturierung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und der Neueinführung eines "Spitzenverband Bund" der gesetzlichen Krankenkassen wird die Selbstverwaltung im Gesundheitssystem ohne Not weitgehend gestutzt. Dabei werden die Warnungen sämtlicher Sachverständiger, dass dadurch die Arbeitsfähigkeit gemindert und es zu einer starken Herabsetzung der Akzeptanz der Entscheidungsstrukturen sowie zu großen Umsetzungsschwierigkeiten kommen wird, missachtet.

Sicherlich gibt es beklagenswerte Mängel in der Organisation des bundesdeutschen Gesundheitssystems. Dass aber ein vergrößerter Staatsdurchgriff hier Verbesserungen gegenüber einem weitgehend auf Selbstverwaltung beruhenden System bringen wird, muss bezweifelt werden.

Wenig positive Ansätze

Auch bei der inhaltlichen Ausgestaltung der gesundheitlichen Versorgung gibt es wenig Positives zu berichten: Die Aufnahme der Palliativversorgung und der geriatrischen Rehabilitation in den GKV-Leistungskatalog sind sicherlich Schritte in die richtige Richtung. Begrüßenswert ist auch, dass angesichts des immer bedrohlicheren Ärztemangels besonders bei der hausärztlichen Versorgung in ländlichen Regionen die Vergütungsregelungen für ÄrztInnen grundlegend verändert werden sollen. Doch gibt es auch hier noch großen Änderungsbedarf an dem Regierungsentwurf. Gänzlich in die falsche Richtung weisen die Vorhaben der Regierung für die Versorgung mit Hilfsmittel. Die Verpflichtung zu Ausschreibungen könnte zwar kurzfristig zu einer Kostensenkung für die Kassen führen. Da aber viele kleine Hersteller bei diesem Verfahren auf der Strecke bleiben, ist eine Monopol-Bildung größerer Anbieter zu befürchten, die später die Preise diktieren können. Für die PatientInnen bedeutet diese Regelung einen Verlust an Qualität, da nur der Preis des Produkts zählt, nicht aber die notwendige Beratung oder Anpassung bei der Benutzung des Hilfsmittels oder die Einbindung in andere Versorgungsstrukturen.

"ALLE MENSCHEN SIND KRANKENVERSICHERT" - ein leeres Versprechen

Im Ansatz zu begrüßen ist das Versprechen der Regierung, dass durch die Gesundheitsreform alle Menschen, die bislang im Krankheitsfall nicht abgesichert waren, einen Versicherungsschutz erhalten sollen. Ein Teil der bislang nicht Versicherten wird der Privatversicherung zugeschlagen, bei der sie ohne Gesundheitsüberprüfung zu einem Basistarif aufgenommen werden müssen. Auch prekär verdienende Selbständige müssen dafür allerdings Prämien in Höhe von etwa 500 Euro monatlich aufbringen, die nur im Überforderungsfall halbiert werden können. Dazu muss dann allerdings eine Sozialhilfeberechtigung nachgewiesen werden, der Weg in die Armut ist somit vorprogrammiert. Auch für den Bereich der GKV hat die Regierung erkannt, dass hier finanzielle Überforderungen auftreten können: Bei der Berechnung der Beiträge für den freiwilligen Versicherungsschutz werden derzeit nämlich fiktive Einnahmen von etwa 1.900 Euro zugrunde gelegt, die von vielen Selbständigen gar nicht erzielt werden. Wenn diese einen Antrag auf Reduzierung der Beiträge wegen zu geringer Einkommen stellen, soll nun auch "das Vermögen des Mitglieds sowie Einkommen und Vermögen von Personen, die mit dem Mitglied in Bedarfsgemeinschaft leben" berücksichtigt werden. Hartz IV hält Einzug in die GKV[1]. Flüchtlinge, die Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz erhalten, kommen nicht in den Genuss einer Krankenversicherung. Sie hätten schon ausreichend Anspruch auf Krankenbehandlung, heißt es im Begründungsteil des Gesetzentwurfes. Offenkundig will die Regierung weiterhin das Moment der Abschreckung aufrechterhalten, in dem nur ein sehr reduzierter menschenunwürdiger Anspruch auf medizinische Versorgung bestehen bleibt. Auch ausgeschlossen von einer Krankenversicherung bleibt der Teil der SozialhilfeempfängerInnen, die "Hilfen zur Gesundheit" beantragen können. Insbesondere Obdachlose müssen somit weiterhin erst beim Sozialamt Schlange stehen und sich dort einen Berechtigungsschein holen, bevor sie sich in ärztliche Behandlung begeben können.

Sozialversicherung privatisiert

Ein ganz bedrohlicher Aspekt ist bislang weder von der Bundesregierung noch in den Expertenanhörungen entsprechend gewürdigt worden: Nach einem Urteil des Europäischen Gerichtshofs sind bestimmte Vorteile der GKV beim Beitragseinzug sowie die Steuerbefreiung dadurch gerechtfertigt, dass sie auf einem Prinzip des Solidarausgleichs beruhen. Wenn nun durch die Reform Elemente der privaten Krankenversicherung Einzug in die GKV finden, besteht die Gefahr, dass die gesetzlichen Krankenkassen wie normale "Unternehmen" behandelt werden müssen. Um wettbewerbswidrige Verzerrungen zwischen GKV und PKV zu vermeiden, könnte dann aus Brüssel die Auflage kommen, den gesetzlichen Krankenkassen ihre Privilegien zu entziehen, wie der gesundheitspolitische Sprecher der Bundestagsfraktion DIE LINKE., Frank Spieth, warnt. Das hätte Auswirkungen auch auf die Versicherten in kaum abzuschätzendem Ausmaß. Und die Neoliberalen würden einen weiteren Punktsieg erringen, nämlich die Privatisierung der solidarischen Sozialversicherung.

Bei all dieser Kritik erübrigt sich ein Fazit. Die Ablehnungsfront ist geschlossen: Ärzteschaft, Krankenhäuser, GKV und PKV genauso wie Apothekerverbände, Hilfsmittelhersteller, Gewerkschaften, Arbeitgeber und Patientenorganisationen haben ihre massiven Bedenken laut kundgetan. Die Landesregierungen, sämtlich von Union oder SPD geführt, haben über den Bundesrat über 100 Änderungsempfehlungen an den Bundestag geleitet. Weitere Dutzende von grundlegenden Änderungsanträgen sowie europa- und verfassungsrechtliche Bedenken werden von den Oppositionsfraktionen eingereicht. Aber da die schwarz-rote Koalition an diesen faulen Kompromiss, der nur ein Desaster ist, ihr Überleben geknüpft hat, besteht nur geringe Hoffnung auf Einsicht und Stopp dieser Reform. Jedoch ist kaum davon auszugehen, dass ausreichend weitgehende Änderungen von der Regierungskoalition im Januar vorgenommen werden.

* Siegfried Dierke (Berlin) arbeitet in verschiedenen sozialpolitischen Organisationen zu gesundheits- und sozialpolitischen Themen und ist derzeit Gesundheitsreferent für die Bundestagsfraktion DIE LINKE.

(Der vorliegende Text ist eine überarbeitete Fassung eines Artikels, der im Dezember-Heft der "quer - Zeitschrift für Erwerbslose" erschienen ist.)

Anmerkung

1) Sollen nun die Kassen - analog der Arbeitsagentur oder ARGE - Schnüffler losschicken, die nachsehen, ob eine Wohngemeinschaft oder doch eine Bedarfsgemeinschaft vorliegt? Oder müssen diese Menschen, obwohl sie ohne Unterstützung von Sozialhilfeträgern ihren Lebensunterhalt bestreiten, nun erst eine Hartz IV-Überprüfung über sich ergehen lassen, damit sie dann eine Bescheinigung vom Sozialamt erhalten, dass auch ihre Bedarfsgemeinschaft kein anrechenbares Vermögen besitzt? Durchaus vorstellbar!