Weg mit der Räterepublik

Nadja Rakowitz über gesetzliche Krankenkassen unter Kartellrecht

Ende August gab der erweiterte Bewertungsausschuss, ein Gremium aus Krankenkassen- und Ärztevertretern mit einem unabhängigen Wissenschaftler als Vorsitzendem, die Ergebnisse der Verhandlungen über die Honorare der Kassenärzte bekannt: Vorgesehen sind statt der von den Ärzten geforderten elf Prozent Honorarsteigerung nur 0,9 Prozent Steigerung. Als die Kassenärzte von dem Ergebnis erfuhren, schäumten viele vor Zorn. Der unabhängige Vorsitzende des erweiterten Bewertungsausschusses, der Duisburger Gesundheitsökonom Jürgen Wasem, hatte die Berechnungen der Krankenkassen bestätigt und wurde anschließend, so die Süddeutsche Zeitung vom 12. September, für seine Entscheidung von Ärzten massiv beschimpft und beleidigt – und »von einem Mediziner sogar vor den Volksgerichtshof gewünscht«.

Bei der eigens anberaumten Sonder-Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit lt. Veranstalter ca. 700 Teilnehmern habe, so die Ärzte Zeitung vom 31. August, eine Atmosphäre geherrscht wie vor einem Boxkampf: Einer hielt »das ganze SGB-V-System (für) rechtswidrig« (ebd.), weil es die Ärzte als Freiberufler unter bestimmte Regeln zwingt, ein anderer, Dr. Norbert Metke, Chef der Südwest-KV, riss die Menge mit seiner Kassenkritik zu Beifallsstürmen hin: »Die Kassen planten eine Kassenräterepublik mit Spitzelmentalität. Es gehe um die Machtfrage in diesem Land« (ebd.). Es brandeten ihm Jawohl-Rufe entgegen. Man fühlt sich erinnert an die »Obamas-Gesundheitsreform-ist-Kommunismus«-Kritik auf dem Nominierungsparteitag der US-Republikaner – deren Verständnis von »Republik« den Kassenärzten offenbar viel näher ist...

Räterepublik der Krankenkassen

Ein schönes Bild: die Kassen als Räterepublik! Bei dem von den Kassenärzten vorgelegten Diskussionsniveau ist davon auszugehen, dass hier nicht allzu viele gut informierte kritische Zeitungsleser versammelt waren, denn sonst hätten sie gewusst, dass die Tage der »Räterepublik Gesetzliches Krankenkassensystem« möglicherweise gezählt sein könnten.
Warum?
Nicht etwa, weil das Bundesgesundheitsministerium eine neue Reform plant. Nein, es ist das Wirtschaftsministerium, das einen Entwurf zur Änderung des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen, die so genannte 8. GWB-Novelle, vorgelegt hat. In diesen Entwurf wurde ein Absatz zur gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen, der es in sich hat: »Schließlich wird das kartellrechtliche Bußgeldverfahren effizienter gestaltet und sichergestellt, dass das wettbewerbliche Handeln der Krankenkassen dem Kartellrecht unterliegt.«[1] Das Gesetz ist im Juni dieses Jahres schon durch die erste Lesung gegangen – und zwar ohne Anhörung der Kassen oder anderer betroffener Institutionen.

Nachdem die Kassen, also Körperschaften öffentlichen Rechts, die keiner Wirtschaftstätigkeit nachgehen, in den 1990er Jahren schon unter Konkurrenz gestellt worden sind, von der rot-grünen Regierung mit Wahl- und Selbstbehalttarifen, wie man sie in der privaten Versicherung hat, ausgestattet wurden und seit der »Reform« durch die Große Koalition auch insolvent gehen können – nachdem die Gesetzlichen Krankenkassen also immer weiter an »normale« Unternehmen bzw. an die Privaten Krankenversicherungen (PKV) angeglichen wurden, sollen sie nun unter Kartell- und damit Wettbewerbsrecht gestellt werden. Das könnte gewaltige Konsequenzen haben.

Der DGB schreibt dazu: »Die Krankenkassen dienen (...) der Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland und sind Teil der öffentlichen Daseinsvorsorge. Darüber hinaus gibt es zahlreiche gesetzliche Regelungen, die die Krankenkassen zur Zusammenarbeit verpflichten, u.a. im GKV-Spitzenverband. Das Gebot der Zusammenarbeit dient der Wirtschaftlichkeit und einer Gleichmäßigkeit der Versorgung. Durch die Unterwerfung der gesetzlichen Krankenkassen unter das Kartellrecht werden die Möglichkeiten der Krankenkassen untergraben, ihre gesetzlich vorgegebenen und inhaltlich sinnvollen Aufgaben erfolgreich umzusetzen.«[2]

ver.di betont in der diesbezüglichen Pressemitteilung ebenfalls den sozialen Charakter der Krankenkassen. Deshalb unterliegt die GKV eigenen gesetzlichen Bestimmungen, die im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt sind. Diese, so ver.di weiter, »verpflichten Krankenkassen und ihre Verbände ausdrücklich zur Zusammenarbeit, um wesentliche Prinzipien wie Solidarität, Subsidiarität, Sachleistung und Selbstverwaltung zu verwirklichen. Dadurch soll ein hoher Standard in der Gesundheitsversorgung ... für alle Versicherten gewährleistet werden. Dagegen gibt es in der Kartellrechtsprechung ein ausdrückliches Verbot von Absprachen«[3] . Diese werden als wettbewerbswidrig angesehen. Ist unter solchen Bedingungen noch ein einheitlicher Leistungskatalog denkbar? Oder wird dies Verhältnisse wie zum Beispiel bei Handy-Tarifen nach sich ziehen?

Der EuGH wartet schon...

Doch damit nicht genug. Die Gesetzesänderung hätte noch weitere, höchstwahrscheinlich EU-rechtliche Konsequenzen. Zu Recht weisen ver.di, DGB, aber auch die AOK darauf hin, dass mit dem 8. GWB-ÄndG-Entwurf mittelbar EU-Recht für die gesetzlichen Krankenkassen wirksam werde. Bislang unterliegen die nationalen Gesundheitssysteme nicht dem EU-Gemeinschaftsrecht. Während Wirtschafts- und Wettbewerbsrecht nicht mehr eigenständig nationalstaatlich geregelt werden können und diesbezügliche Kompetenzen vom nationalen Gesetzgeber auf die EU-Ebene übergingen, sind nach ständiger Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) die gesetzlichen Krankenkassen weder im Verhältnis zu ihren Versicherten noch bei der Beschaffung von Gesundheitsleistungen (also im Leistungserbringungsrecht) als Unternehmen im kartellrechtlichen Sinne anzusehen. »Der EuGH hat bisher die Unternehmenseigenschaft für die deutschen Krankenkassen generell verneint. Wenn der deutsche Gesetzgeber nun über das Kartellrecht die Krankenkassen mit gewinnorientierten Unternehmen gleichstellt, besteht die Gefahr, dass der EuGH künftig die Unternehmenseigenschaft der gesetzlichen Kassen neu bewerten und bejahen wird.« (DGB a.a.O.)

Dies hätte, so die Befürchtungen und die Kritik von DGB und ver.di, die unmittelbare Anwendbarkeit weiterer EU-Normen zur Folge, die an den Unternehmensbegriff anknüpfen. Auch würden die Kassen wahrscheinlich der Mehrwert-, Umsatz- oder Körperschaftssteuer unterliegen. Damit würden Gesetzliche Krankenkassen faktisch privatisiert. Bewährte Regelungen und Instrumente wie das Festbetragsverfahren, die Nutzenbewertung von Arzneimitteln sowie Kooperationen bei Rabattverträgen, zentralen Registern (z.B. Ärztefehler-Register, Endoprothesenregister, Krebsregister) u.v.m. würden in Frage gestellt bzw. bedürften spezieller, risikobehafteter gesetzlicher Ausnahme- und Sonderregelungen. (Ebd.)

ver.di erklärt dazu in einem gut aufgemachten Papier: »Kartellrecht? Was soll das bewirken?«: »Wenn der EuGH die Krankenkassen als Unternehmen einstuft, wäre es Deutschland gelungen, die Verantwortung für die Auflösung der gesetzlichen Krankenversicherung nach Europa zu verlagern und dann wieder mit Rückenwind aus Brüssel den begonnenen Weg der Privatisierung der öffentlichen Daseinsversorgung weiter zu treiben.« [4] Dieses Ziel steht auch im FDP-Parteiprogramm, aber da man weiß, dass die Mehrheit der Bevölkerung auf die Gesetzliche Krankenversicherung nicht verzichten will und man deshalb damit keine Wählerstimmen bekommt, ist dieser Umweg sicher die elegantere Lösung. Man hört und sieht sie schon, die populistischen deutschen Politiker, die dann auf »Brüssel« schimpfen werden, das uns jetzt auch noch unsere Krankenkassen kaputt macht...

Wettbewerb im Binnenmarkt, so ver.di, hätte zu allererst die Wirkung, dass gesetzliche Krankenkassen den privaten Krankenkassen gleichgestellt würden. Sie könnten dann nicht mehr als Körperschaften des öffentlichen Rechtes auftreten und stünden im wirtschaftlichen Wettbewerb auf einem nationalen und natürlich auch auf einem europäischen beziehungsweise internationalen Markt. Kosten, Preise und Gewinne wären dann die Leitlinien für Versorgung (ebd.) – und zwar nicht mehr nur auf Anbieterseite, etwa der Ärzte und Kliniken, sondern auch auf der Seite der Versicherung bzw. des Zugangs zum Gesundheitswesen. Es ist gut vorstellbar, dass die Gesetzlichen Krankenkassen dann z.B. von einer Privaten Krankenkasse gekauft werden könnten.

Laut Ärzte Zeitung vom 26. Juni wird diese Entwicklung nicht von allen Krankenkassen kritisiert, sondern der BKK-Bundesverband z.B. begrüßt die Kartellrechts-Pläne. »So könne künftig unlauterem Wettbewerb bei der Mitgliederwerbung durch Abmahnung begegnet werden«, wird die Position des Verbands in dem Standesorgan wiedergegeben. Auch der Bundesverband der Deutschen Industrie (BDI) teile die Bedenken der Krankenkassen nicht. Das Interesse dahinter scheint relativ klar. Zum einen rechnet man sich Chancen aus, diesen Teil des Gesundheitswesens, in dem es immerhin pro Jahr um ca. 180 Mrd. Euro geht, dem Kapital reell zu unterwerfen; zum anderen aber geht es auch darum, die Macht der Kassen zu brechen, um z.B. der Pharmaindustrie eine andere Verhandlungsposition zu verschaffen.

Auch die offizielle Vertretung der Ärzteschaft würde dies begrüßen. Bundesärztekammer-Präsident Frank-Ulrich Montgomery kritisierte beim anfangs erwähnten Honorarstreit die Kassen – ohne allzu große Sachkenntnis – so: »Wir haben es längst mit einem verantwortungslosen Machtkartell zu tun, das monopolartig versucht, uns unter seine Knute zu zwingen. Denen geht es doch gar nicht um gute Patientenversorgung, sondern allein um Shareholder Value.« [5] Sollten die Nachrichten von dieser Kartellrechtsänderung erst einmal bis zu den Ärzten vordringen, werden sie diese konsequent im Eigeninteresse auch begrüßen – ohne Rücksicht darauf, was dies für ihre PatientInnen und die Versicherten bedeuten wird.

Sollte dies alles eintreten, dann, eine solche Prognose wage ich an dieser Stelle, wird es ungleich schwieriger werden, dieses Rad wieder zurückzudrehen, als z.B. die Regelungen der letzten Gesundheitsreform wieder rückgängig zu machen: Wenn die Gesetzlichen Krankenkassen erst einmal privatisiert sind, werden das deutsche Wirtschaftsministerium, der EuGH und die Europäische Kommission sie zu Recht so behandeln wie Opel, H&M und Lidl. Wenn eine Regierung dies wieder rückgängig machen wollte, müsste sie tief ins Eigentumsrecht eingreifen, die Kassen wieder entprivatisieren (also die neuen Eigentümer irgendwie enteignen) und solidarischen Prinzipien unterwerfen, um so die EU-Institutionen zu zwingen, sie wieder als »Nicht-Wirtschaftliche Unternehmungen« anzusehen. Eine ungleich schwierigere und größere Aufgabe, als z.B. das Einfrieren des Arbeitgeberbeitrags wieder rückgängig zu machen. Dazu braucht es nur ein Gesetz.

Ungemach aus Brüssel

Doch das ist auch noch nicht alles, was droht. Während die Kartellrechtsänderung eher nach einer Von-Hinten-durch-die Brust-ins-Auge-Strategie der Bundesregierung aussieht, droht den Sozialsystemen in der EU insgesamt auch von Seiten der Kommission schon seit einer Weile Ungemach: In der »Mitteilung der Kommission: Ein Binnenmarkt für das Europa des 21. Jahrhunderts – Dienstleistungen von allgemeinem Interesse unter Einschluss von Sozialdienstleistungen«[6] , einer programmatischen Grundlage zur Förderung von Dienstleistungen und zur Öffnung neuer Märkte in Europa, ist die grundlegende Haltung zu den Gesundheits- und Sozialdiensten beschrieben. Die Entwicklung des Binnenmarktes müsse mit der Entwicklung der Europäischen Sozialagenda Hand in Hand gehen. Hier geht es vor allem um die Förderung der Dienste in allgemeinem Interesse, die sich nach zwei Kategorien unterscheiden lassen: Zum einen gibt es »Dienstleistungen im allgemeinen wirtschaftlichen Interesse«, z.B. netzgebundene Wirtschaftszweige mit europaweiter Bedeutung wie Telekommunikation-, Strom-, Gas-, Verkehrs- und Postdienste, und auch soziale Dienste, für die Geld verlangt wird. Ihre Erbringung unterliegt entweder den Binnenmarkt- und Wettbewerbsregeln des EG-Vertrages, oder sie fallen unter die Vorschriften der Dienstleistungsrichtlinie.

Zum anderen spricht die Kommission von »nichtwirtschaftlichen Dienstleistungen«. Dazu zählen Dienste, die in der Regel dem Staat vorbehalten sind, wie Polizei, Justiz oder eben gesetzliche Sozialversicherungen. Diese Dienste unterliegen zunächst nicht den Regelungen zur Gestaltung des Binnenmarktes, sondern fallen unter die Gestaltungshoheit der Nationalstaaten. Im Prinzip gilt auch für die Kommission, dass nach dieser Definition unter Sozialdienstleistungen gesetzliche und ergänzende Systeme der sozialen Sicherung verstanden werden, die elementare Lebensrisiken absichern (Krankheit, Alter, Arbeitsunfälle, Behinderung etc.) oder solche Tätigkeiten, die zugunsten des einzelnen Bürgers erbracht werden (Arbeitsvermittlung, Sozialwohnungen, soziale Fürsorge oder Pflegeleistungen). Deshalb dürften die Wettbewerbsvorschriften des Binnenmarktes für den Bereich der Sozialdienste nicht zur Anwendung kommen. Das aber, darauf verweist ver.di, sieht die Kommission ganz anders: Zwar bestätige sie in ihren verschiedenen Veröffentlichungen die Besonderheit der sozialen Dienste. Andererseits betone die Kommission: »Sozialdienstleistungen bilden einen Sektor, der hinsichtlich Wirtschaftswachstum und Beschäftigung enorm expandiert. (...) Alle Mitgliedsstaaten haben einen Prozess zur Modernisierung der Sozialdienste eingeleitet.« Dieser zeichne sich – nach Meinung der Kommission – durch die Übertragung öffentlicher Aufgaben an private Betriebe, die Entwicklung öffentlich-privater Partnerschaften und ein stärker wettbewerbsorientiertes Umfeld in der Erbringung der sozialen Dienste aus. Damit müssten zumindest Teile der Sozialwirtschaft als wirtschaftliche Tätigkeit eingestuft werden und unter die Wettbewerbsbedingungen des Binnenmarktes fallen. (Vgl. ver.di, a.a.O.)

Mit der Unterordnung der gesetzlichen Krankenkassen unter das Kartellrecht und ihrer tendenziellen Privatisierung wäre die Kommission mit dieser Strategie in Deutschland also ein ganzes Stück weitergekommen – ohne selbst viel dazu beigetragen zu haben. Das haben die deutschen Regierungen und ihre Wähler, die sich nicht dagegen wehren, selbst zu verantworten.

Erschienen im express, Zeitung für sozialistische Betriebs- und Gewerkschaftsarbeit, 9/12 express im Netz unter: www.express-afp.info , www.labournet.de/express

1) Vgl. Gesetzentwurf der Bundesregierung Achtes Gesetz zur Änderung des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen, BT-Drs. 17/9852; zu finden unter: www.bmwi.de

2) Stellungnahme des Deutschen Gewerkschaftsbundes zur Anhörung des Bundestagsausschusses für Wirtschaft und Technologie zur 8. GWB-Novelle am 27. Juni 2012

3) » Flächendeckende medizinische Versorgung ist in Gefahr « , Pressemitteilung ver.di Gesundheitspolitik vom 16. August 2012

4) » Kartellrecht? Was soll das bewirken? « , Pressemitteilung ver.di Gesundheitspolitik vom 16. August 2012

5) Honorarstreit – Montgomery: » Das Machtkartell der Kassen brechen « , Pressemitteilung Bundesärztekammer vom 1. September 2012

6) Vgl. Kom. 724 und 725/2007; vgl. ver.di Gesundheitspolitik: » Darüber diskutiert die EU « , in: http://gesundheitspolitik.verdi.de/ internationales/aktuelle_debatte