Privatliquidation?

Nadja Rakowitz zur Subsumtion des Gesundheitswesens unter das Kapital

Angesichts der drohenden »Reformen« durch die schwarz-gelbe Regierung ist derzeit wieder viel von Privatisierung und Ökonomisierung des Gesundheitswesens die Rede. Dass »Gesundheit keine Ware« ist oder sein soll, behaupten und fordern auch viele – von attac über die Gewerkschaften, die Bundesärztekammer bis zum Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte. Begrifflich lassen alle diese Beschreibungen oder Forderungen zu wünschen übrig. Im Folgenden soll daher versucht werden, die Entwicklungen im Gesundheitswesen durch die Brille der Kritik der politischen Ökonomie zu betrachten, um zu prüfen, ob sich auf diese Weise ein genauerer Begriff der genannten Tendenzen entwickeln lässt.

»In jeder Aktienschwindelei weiß jeder, daß das Unwetter einmal einschlagen muß, aber jeder hofft, daß es das Haupt seines Nächsten trifft, nachdem er selbst den Goldregen aufgefangen und in Sicherheit gebracht hat. Après moi le déluge! ›Nach mir die Sintflut!‹ ist der Wahlruf jedes Kapitalisten und jeder Kapitalistennation. Das Kapital ist daher rücksichtslos gegen Gesundheit und Lebensdauer des Arbeiters, wo es nicht durch die Gesellschaft zur Rücksicht gezwungen wird.« (Marx, Kapital Bd. 1, S. 285f.)

Nach mir die Sintflut...

Im Kapitel zum Arbeitstag im »Kapital« zeigt Marx, wie sich die Kapitalisten in Konkurrenz untereinander bei der Ausweitung des Arbeitstags wechselseitig immer mehr zu übertreffen versuchen, solange bis im Kampf um den Arbeitstag ein Gesetz durchgesetzt wird, das die Länge des Arbeitstags regelt und damit wieder allgemein gleiche Konkurrenzbedingungen herstellt, an denen das Einzelkapital von sich aus kein Interesse hat. Dies ist ein – nämlich der staatliche – Weg, wie die Gesellschaft das Kapital »zur Rücksicht zwingen« kann. Es gibt auch andere.

Am Beispiel der Einführung der Sozialversicherung im Kaiserreich in den 80er Jahren des 19. Jahrhunderts lässt sich dies studieren. Die Unterstützungskassen der Gesellenvereine waren Anfang des 19. Jahrhunderts Kristallisationskern erster gewerkschaftlicher Aktivitäten und damit ein immer noch gesellschaftlicher Versuch, das Kapital zur Rücksicht zu zwingen oder sich zumindest gemeinschaftlich gegen die ärgsten Zumutungen des Zwangs der Lohnarbeit zu schützen. Mit der Gründung von Gewerkschaften 1868 kam es erneut zur verstärkten Errichtung von Hilfskassen als Selbsthilfeeinrichtungen. (Deppe 1987, S. 12ff.) Deren Aktivitäten wurden im Zuge der Repression durch die Sozialistengesetze ebenfalls behindert. Selbstständige gesellschaftliche Versuche, den Zumutungen des Kapitals Paroli zu bieten, waren (und sind) tendenziell für die Herrschenden gefährlich. In diesem Zusammenhang ist die staatliche Schaffung der Krankenversicherung zu sehen. Es ist also nicht nur eine Funktion des Staates in der bürgerlichen Gesellschaft, zur Sicherung der allgemeinen Akkumulationsbedingungen des Kapitals das Einzelkapital zur Rücksicht zu zwingen, sondern dies unter Umständen auch in sozialen Auseinandersetzungen oder zur Prävention von zukünftigem Widerstand zu tun. August Bebel betont, dass der Gesetzentwurf zur Schaffung der Krankenversicherung seine Existenz dem Umstand verdanke, dass man bei der Beratung des Gesetzes vom 21. Oktober 1878, betreffend die gemeingefährlichen Bestrebungen der Sozialdemokratie, das Versprechen abgegeben habe, auch für positive Maßregeln zum Wohl der Arbeiter zu sorgen und damit die Sozialdemokratie zu bekämpfen. (Ebd., S. 16)

Heute – in Zeiten eines allgemeinen freien Wahlrechts in einer parlamentarischen Demokratie – kommt immer auch noch das vermeintliche Interesse der Wählerschaft hinzu, das die Regierenden zu bedienen versuchen wollen und müssen. Wie bei allen staatlichen Funktionen gilt es also, ganz Widersprüchliches zu erfüllen – so auch für die heutige Gesundheitspolitik: Sie will ein Gesundheitssystem organisieren, das die Reproduktion der Arbeiterklasse garantiert, das die zum Teil unterschiedlichen, zum Teil widersprüchlichen Interessen der Anbieter (Pharma- und Geräteindustrie, Ärzte, Krankenhäuser, Versicherungen etc.) bedienen, die Lohnkosten für die Unternehmen niedrig halten und die Wählerinteressen der Mehrheiten an einem guten, bezahlbaren Gesundheitssystem berücksichtigen soll. Welche Interessen bei welcher Regierungsformation in welche Prioritätsreihenfolge gebracht werden, hängt von der historischen Situation, der polit-ökonomischen Konstellation, der ideologischen Ausrichtung der jeweiligen Regierung und den sozialen Kräfteverhältnissen insgesamt ab.

Nicht einmal formell subsumiert

»Der Arbeitsproceß wird zum Mittel des Verwerthungsprocesses, des Processes der Selbstverwerthung des Capitals – der Fabrikation von Mehrwerth. Der Arbeitsproceß wird subsumiert unter das Capital ... und der Capitalist tritt in den Proceß als Dirigent, Leiter ... Dies nenne ich die formelle Subsumtion der Arbeit unter das Capital ... Es ist ein Process, der ... zum Zweck vorgeht, aus Geld mehr Geld zu machen. Trotz alle dem ist mit jenem change durchaus nicht von vorn herein ein wesentlicher Wechsel in der realen Art und Weise des Arbeitsprocesses, des wirklichen Productionsprocesse eingetreten. (...)« »Im Gegenteil liegt es in der Natur der Sache, daß ... das Kapital sich einen gegebenen, vorhandenen Arbeitsprocess subsumiert«. Marx, Resultate, S. 91f.)

Welche Auswirkungen hatte die Einführung einer staatlichen Sozialversicherung auf das Gesundheitswesen? Springen wir zu den Anfängen der Bundesrepublik: Die Mehrheit der Bevölkerung ist in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert. Diese sind Körperschaften öffentlichen Rechts, nach dem Solidarprinzip organisiert und selbstredend nicht profitorientiert wie die Privaten Krankenversicherungen (PKV). Insolvenzen waren für Kassen der GKV ausgeschlossen – bis zur Reform durch die schwarz-rote Koalition. Die Krankenhäuser, der größte Ausgabenposten der GKV, waren größtenteils in öffentlicher oder freigemeinnütziger Trägerschaft (noch im Jahr 1991 waren 46,0 Prozent der Krankenhäuser öffentlich, 39,1 Prozent frei-gemeinnützig und 14,8 Prozent privat; im Jahr 2007 waren 32,4 Prozent in öffentlicher, 37,9 Prozent in frei-gemeinnütziger und 29,7 Prozent in privater Trägerschaft [1]) (Schulten/Böhlke, S. 98) – und ebenfalls nicht profitorientiert. Sie wurden seit Anfang der 70er Jahre dual finanziert: Die Investitionen wurden durch die öffentliche Hand erstattet, die Betriebskosten hingegen durch die GKV nach tagesgleichen Pflegesätzen, wobei ein Anspruch auf Deckung aller entstandenen Betriebskosten bestand (Selbstkostendeckungsprinzip). (Vgl. Böhm/Henkel, 2009)

Insofern herrschte in den Krankenhäusern keine Notwendigkeit, kapitalistischen Profit zu machen, noch standen sie in kapitalistischer Konkurrenz zueinander, sondern waren Teil eines Krankenhausplans der öffentlichen Hand und mussten sich nicht auf dem Markt bewähren. In den Kategorien der Kritik der politischen Ökonomie gesprochen, war das Gesundheitswesen in wesentlichen Teilen dem Kapitalverhältnis also weder im oben genannten Sinne formell, schon gar nicht reell subsumiert, denn der Arbeitsprozess selbst war von dieser Logik noch nicht ergriffen. [2]

Das Warenkapital in der Hand der Verkäufer, z.B. der Gerätehersteller, fungiert in der Hand des Käufers, z.B. eines kommunalen Krankenhauses, im »Produktionsprozess« nicht – wie zum Beispiel eine beim Druckmaschinenhersteller gekaufte Druckmaschine in einer kapitalistischen Druckerei – als konstantes Kapital, sondern zunächst einmal als Ware mit einem bestimmten Gebrauchs»wert«. Während der Gerätehersteller aus seinem Warenkapital Geldkapital gemacht und seinen Mehrwert – in der Regel – realisiert, mindestens aber einen Profit gemacht hat, um damit weiterhin seinen kapitalistischen Produktionsprozess finanzieren zu können, hat das Öffentliche Krankenhaus für die Ware, das entsprechende medizinische Gerät, Geld (in seiner Funktion als Zirkulations- oder Zahlungsmittel, nicht als Geldkapital) ausgegeben, um dieses Gerät nun anzuwenden zum Zwecke der gesundheitlichen Versorgung, nicht, um aus Geld mehr Geld zu machen.

Für die Waren der Pharmaindustrie gilt im Prinzip das Gleiche wie für die der Geräteindustrie, wobei die Pharmaindustrie traditionell in Deutschland den größeren Einfluss im Gesundheitswesen hat und diesem wie kaum einem anderen und kaum ein anderer ihren Stempel aufgedrückt hat. Das führt dazu, dass die Ausgaben für Arzneimittel (ohne die Arzneimittel im Krankenhaus) den zweitgrößten Posten bei den GKV-Ausgaben bilden. Die Macht der Pharmalobby ist so groß, dass es bislang keiner Regierung gelungen ist, sie zu brechen. In Gestalt der Pharmaindustrie war Ökonomisierung also von Anfang an im Gesundheitswesen präsent. Und dennoch funktionierte es in wesentlichen Teilen nach einer anderen als der wirtschaftlichen Logik.

Auch heute ist es nach wie vor so, dass eine große Summe Geld im Gesundheitswesen einfach zwischen Körperschaften öffentlichen Rechts und öffentlichen Einrichtungen (und Kleinunternehmern) zirkuliert und nicht oder nur sehr beschränkt Teil der Kapitalzirkulation und -akkumulation ist. Der »Arbeitsprozess« ist hier nicht, auch nicht formell, kapitalistischer Prozess, denn er dient nicht dem Profitmachen.[3] Man hat in einem öffentlichen Krankenhaus zwar Ware-Geld-Beziehungen, insofern alles, was dort gebraucht wird, als Ware gekauft werden muss. Und man hat dort Lohnarbeitsverhältnisse, also auch systematisch unbezahlte Mehrarbeit, von der das Krankenhaus »profitiert«; aber dies dient nicht dem Profitmachen und war, vor der Einführung der DRG und dem systematischen Wettbewerb der Krankenhäuser miteinander, weder von einer Profit- noch von einer Konkurrenzlogik geprägt. Doch dazu unten mehr.

Mittelalterliche Rangordnung und Privatliquidation

Damit soll nun weder gesagt werden, dass das Krankenhaus unberührt war oder ist vom Kapitalverhältnis, noch dass die Versorgungs- und Arbeitsbedingungen in öffentlichen Krankenhäusern nicht kritikwürdig waren. Mitnichten. In der kritischen Literatur der 70er Jahre wird gezeigt, dass – auch das öffentliche – Krankenhaus »im gesellschaftlichen Widerspruch« der kapitalistischen Gesellschaft steht, insofern die »aus umverteiltem Mehrwert (...) finanzierte Behandlung von Kassenpatienten und die Entlohnung des (...) medizinischen Personals einerseits ›dem Prinzip der Profitmaximierung bzw. Kapitalakkumulation‹ entgegenwirken, dass andererseits die Erhaltung und Reproduktion der knappen Arbeitskraft selbst eine Bedingung für profitable Kapitalverwertung« darstelle (Regus 1970). Nicht ohne Gründe wurde Anfang der 70er Jahre das klassenlose Krankenhaus in Kritik und Abgrenzung zum Regelkrankenhaus konzipiert (Woythal 1970, Woythal 1973, See 1973). Klassenlos sollte das Krankenhaus zum einen deshalb sein, weil die Klassengesellschaft in Gestalt des Verhältnisses von GKV- und PKV-Patienten Eingang ins Krankenhaus nehmen konnte und kann. Auch mit den privaten Versicherungskonzernen sind von Anbeginn an kapitalistische Momente in den ansonsten noch anders organisierten Bereich der Gesundheitsversorgung eingedrungen. Allerdings gilt dies – dennoch weltweit einzigartig – »nur« für zehn Prozent der Bevölkerung.

Zum anderen aber sollte das Krankenhaus klassenlos sein durch die »Beseitigung der überlebten Chefarzthierarchie und Einführung einer demokratischen Organisations- und Führungsstruktur auf der Basis der Teamarbeit und der kollegialen Leitung« sowie durch »Abschaffung des privaten Liquidationsrechts und Vereinheitlichung der Pflegesätze« (Woythal 1973). Was die innere Struktur des Krankenhauses anging – das wird auch in diesen Forderungen schon deutlich –, so waren und sind sie zum Teil bis heute »gekennzeichnet durch ein extrem autoritär-hierarchisches System mit einer durch nichts gerechtfertigten Privilegierung des Chefarztes« (Regus 1973, S. 41). Hans Mausbach beschrieb die Verhältnisse im Krankenhaus 1970 als mittelalterlich: »Klasseninteresse ist verantwortlich für die Beibehaltung mittelalterlicher, antidemokratischer Rangordnungen in den Krankenhäusern, bei den Schwestern, den Ärzten und in der Verwaltung. Die versteinerten Rangordnungen sind Leitschienen der Formierung von oben nach unten. Über diese Leitlinien dringen z.B. die Einflüsse der pharmazeutischen und Medizingeräteindustrie mit einem Minimum an Reibung ein ... Die Machtfülle des Ordinarius und Chefarztes ist die Klammer, die alles zusammenhält. Fast unumschränkte Entscheidungsgewalt in organisatorischen, personellen und medizinischen Fragen, verbunden mit der Herrschaft über Ausbildung und dem Recht, im Rahmen des öffentlichen Dienstes ein Privatunternehmen zu betreiben« (Mausbach 1971, S. 977ff.). [4]

Wie im ambulanten Sektor die niedergelassenen Ärzte sind es also auch im Krankenhaus die Ärzte, die hier die Vorreiter – oder soll man sagen Avantgarde? – der Ökonomisierung der inneren Strukturen des Gesundheitswesens waren. Man könnte die Streiks der Krankenhausärzte 2006 vor diesem Hintergrund als Ausdruck des Einzugs moderner Verhältnisse im Krankenhaus interpretieren, die damit einhergehen, dass Ärzte nun auch als das, was sie schon die ganze Zeit waren, nämlich als Lohnarbeiter agieren. Freilich zeigten diese Ärzte«streiks« bei genauerem Hinsehen, dass es immer noch ein weiter Weg ist, bis alles »Ständische und Stehende verdampft«, bis sich Ärzte tatsächlich als Lohnarbeiter verhalten (und sich z.B. mit ihren nichtärztlichen Kollegen solidarisieren) und tatsächlich – auch gegen den Willen des Chef(arzte)s – streiken.

Auch im ambulanten Sektor gab es mindestens seit Beginn der Bundesrepublik eine Form der Ökonomisierung, die durch die niedergelassenen Ärzte bestimmt war bzw. ist – vor allem dadurch, dass sie sich mit dem Kassenarztrecht einen Status als Kleinunternehmer sicherten.[5] Entgegen den heutigen Beteuerungen ärztlicher Standesvertreter, dass »Gesundheit keine Ware« sei, und den Klagen, dass jetzt die Ökonomisierung über sie komme, wo sie doch bislang ganz selbstlos nur für ihre Patienten und deren gute Versorgung da gewesen seien, lesen sich die Analysen aus der Zeit, in der das gegolten haben soll, deutlich anders: »Die Ideologie des großen Arztes, der medizinischen Autorität, die für den Kranken entscheidet und welcher der Kranke sich bedingungslos anvertrauen muß, ohne Fragen zu stellen, ohne ihr zu widersprechen, diese Ideologie kommt auf eine nahezu perfekte Weise den Rechtfertigungsbedürfnissen des Ärztestandes entgegen, der gezwungen ist, die Bedeutung finanzieller Faktoren als Motive des eigenen Handelns ständig zu verdrängen.« (Wulff 1971, S. 967) Und weiter schreibt Wulff: »So erscheint es mir beinahe ein Euphemismus zu sagen, dass das Vergütungssystem die Arzt-Patient-Beziehung ›beeinflusst‹. Finanzielle Motive beeinflussen die Prioritäten und wirken sich so auf Entscheidungen aus, die nach der ärztlichen Berufsethik lediglich vom Wohle des Patienten abhängig gemacht werden dürften. Sie bringen den Arzt auch dazu, dem Eide des Hippokrates entgegen zu handeln, der von ihm verlangt, reiche und arme Kranke genau gleich zu behandeln... Der Arzt wird deshalb die Tendenz zeigen, seine Entscheidungen den Kranken in einer autoritären Weise aufzureden, d.h. sich auf seine ärztliche Autorität zu beziehen, die manchmal weder von der medizinischen Wissenschaft noch von der Logik gerechtfertigt werden kann. Die Mystifizierung der Arzt-Patient-Beziehung scheint mir also kein Zufall zu sein, sondern eine Notwendigkeit, die sich aus der Situation ergibt, ökonomischen Motiven folgen zu müssen und diese noch zu verleugnen.« (Ebd. S. 966ff.)

Das ist keineswegs nur die Analyse von linken Kritikern, sondern wird affirmativ und offen im Deutschen Ärzteblatt bekannt: »Das im Gesundheitssystem erbrachte Leistungsspektrum orientiert sich primär – völlig zu Recht – an den wirtschaftlichen Überlebenschancen der Leistungserbringer und nicht an den Bedürfnissen der Leistungsnehmer.« (Porzsolt/Dieter Hart 1997) Im gleichen Organ wird entsprechend das Kassenarztrecht von 1955 gefeiert, das eine solche Situation erst möglich machte. So sei die ambulante ärztliche Behandlung in vollem Umfang den niedergelassenen Ärzten übertragen, Krankenhausambulanzen und Eigeneinrichtungen der Krankenkassen als Konkurrenz ausgeschaltet worden, wofür man im »Gegenzug auf das Streikrecht verzichtete«. Damit habe die ärztliche Standesvertretung erreicht, dass dieses Verhältnis so geregelt wurde, dass der ursprüngliche Arbeitgeber auf sein Recht verzichtet habe, den Arzt als Arbeitnehmer anzustellen. Dies sei ansonsten keiner Gewerkschaft gelungen. (Gerst 2005) Das so geschaffene Kassenarztrecht habe, so wird weiter gejubelt, den Kassenärzten über Jahrzehnte hinweg »das Monopol bei der ambulanten medizinischen Versorgung« garantiert und »aufgrund seiner Honorarbestimmungen die Voraussetzungen für den in der Folge zu verzeichnenden überdurchschnittlichen Einkommenszuwachs« geschaffen. (Ebd.)

Alles Ständische und Stehende verdampft

»Die Bourgeoisie kann nicht existieren, ohne die Produktionsinstrumente, also die Produktionsverhältnisse, also sämtliche gesellschaftlichen Verhältnisse fortwährend zu revolutionieren... Die fortwährende Umwälzung der Produktion, die ununterbrochene Erschütterung aller gesellschaftlichen Zustände, die ewige Unsicherheit und Bewegung zeichnet die Bourgeoisepoche vor allen anderen aus. Alle festen eingerosteten Verhältnisse mit ihrem Gefolge von altehrwürdigen Vorstellungen und Anschauungen werden aufgelöst, alle neugebildeten veralten, ehe sie verknöchern können. Alles Ständische und Stehende verdampft, alles Heilige wird entweiht, und die Menschen sind endlich gezwungen, ihre Lebensstellung, ihre gegenseitigen Beziehungen mit nüchternen Augen anzusehen.« (Marx/Engels, Kommunistisches Manifest, S. 465)

Im Moment sind wir Zeugen und zum Teil Opfer dieses von Marx und Engels beschriebenen Prozesses. Im ambulanten Sektor heißt das z.B., dass mit der Möglichkeit der Gründung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) durch die rot-grüne Gesundheitsreform 2003 Angestelltenverhältnisse möglich sind und damit systematisch der Status des Kleinunternehmers aufgehoben werden könnte, der einen extremen Anreiz bedeutete, medizinische Entscheidungen betriebwirtschaftlichen Kriterien unterzuordnen. Von Ärzten könnte diese Gelegenheit, auch im niedergelassenen Bereich als Angestellter mit festem Gehalt arbeiten zu können, mit Freude aufgegriffen werden. Dies geschieht aber bei den wenigsten. Die Mehrheit der Ärzteschaft befürchtet, dass mit dieser Möglichkeit der Modernisierung eine »Industrialisierung der Medizin« einhergehe und dass sie so ihren Status der Freiberuflichkeit einbüße, der bislang als Argument herhalten musste, um Kontrolle, Orientierung an Leitlinien etc. zu verhindern – natürlich alles im Namen der guten Versorgung der Patienten.

Mit dem gleichen Gestus plädiert die offizielle Vertretung der Ärzteschaft heute auch für eine so genannte Priorisierung: Sie verlangt wegen des »chronischen Geldmangels« von »der Politik« festzulegen, welche von den notwendigen medizinischen Leistungen in Zukunft nicht mehr von der GKV bezahlt werden sollen. Diese Leistungen – das wird aber nicht so laut in der Öffentlichkeit gesagt – kann die Ärzteschaft dann privat als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) abrechnen. Ein weiterer Schritt in die Ökonomisierung der Medizin. Wer in der letzten Zeit mal beim Augenarzt war, weiß in der Regel, wovon hier die Rede ist...

Auf dem Weg zur Industrialisierung

Andererseits eröffnen die MVZ zum ersten Mal die Möglichkeit, dass große Medizin-Konzerne, wie z.B. die Rhönklinikum AG, Asklepios, Helios u.a., Zugang zum ambulanten Sektor erhalten und diesen so zunächst formell, zügig auch reell – sofern das die spezifischen »Produktionsverhältnisse« dort zulassen – dem Kapital unterwerfen können. Die ambulante Versorgung dient in solchen MVZ dann zunächst dem Zweck, Profite zu machen; diesem wird aus der daraus resultierenden immanenten Logik die Medizin untergeordnet. Freilich ist das noch Zukunftsmusik. Nur ein kleiner Teil der existierenden MVZ war Ende 2009 tatsächlich in der Trägerschaft von Krankenhäusern, entsprechend ein noch kleinerer Teil in Trägerschaft privater Klinikkonzerne. Doch die Strukturen dafür sind nun geschaffen. Wenn die neue Bundesregierung in ihrem Koalitionsvertrag schreibt: »Der Gesundheitsmarkt ist der wichtigste Wachstums- und Beschäftigungssektor in Deutschland« (Koalitionsvertrag, S. 78), dann heißt das unter anderem, dass genau diese Entwicklungen forciert werden sollen. Ob das die mehr als 50 Prozent der Ärzte, die FDP gewählt haben, unterstützen wollten?

Im Krankenhaussektor ist diese Entwicklung allerdings schon ein ganzes Stück weiter. Nicht nur die dort Arbeitenden nehmen das als eine Industrialisierung der Medizin wahr. Mit der Einführung der Finanzierung über diagnosebezogene Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) Anfang der 2000er Jahre und der damit verbundenen Konkurrenz um Marktpositionen aller Krankenhäuser miteinander kehrte im stationären Sektor ein massiver ökonomischer Druck ein, der zum großen Teil auf dem Rücken der Beschäftigten (vor allem in der Pflege und den technischen Diensten) ausgetragen wird. Während die DRG als eine Form der Einzelleistungsvergütung den immanenten Anreiz geschaffen haben, Leistungen auszuweiten und – aus ökonomischen Gründen [6] – so viele Fälle wie möglich zu »produzieren«, führt die Deckelung der Budgets der Krankenhäuser zugleich dazu, dass gerade am Personal gespart wird bis zum Äußersten (vgl. Böhm 2009, Vivantes-Beschäftigten-Befragung 2007), was in der Wahrnehmung des Patienten durchaus zu Recht als Ökonomisierung im Sinne von Rationierung von Leistungen erscheinen kann. Thorsten Schulten und Nils Böhlke vergleichen Krankenhauskennzahlen von 1991 mit denen von 2007, und ihre Zahlen belegen diese Tendenzen: Die absolute Zahl der Krankenhäuser sank insgesamt um 13,4 Prozent, während die Zahl der privaten Krankenhäuser um 73,2 Prozent stieg (öffentliche: -39,0 Prozent, frei-gemeinnützige: -16,2 Prozent). Die Anzahl Beschäftigter (Vollzeitäquivalente) sank im gleichen Zeitraum um 9,5 Prozent, während die Fallzahlen um 17,9 Prozent stiegen! (Schulten/Böhlke 2009, S. 100)

Dabei ist die Zahl der Beschäftigten pro Patient in der immer größer werden Zahl der privaten Häuser noch geringer als in öffentlichen. Der Druck und die Arbeitsintensivierung dort sind entsprechend noch höher (Hanschur/Böhlke 2009), da aus diesen Krankenhäusern ja auch noch ein Profit erwirtschaftet werden muss – sie sind dem Kapital jetzt zumindest formell unterworfen. Zum Teil lässt sich an den veränderten Arbeitsprozessen auch zeigen, dass auch reelle Subsumtion stattfindet. So werden zum Beispiel die »Poren des Arbeitstags« – wie Marx das zu nennen pflegte – systematisch geschlossen. In den Funktionsbereichen, wie Labor und Röntgenabteilungen etc., gibt es oft keine Kernarbeitszeiten mehr, sondern es wird rund um die Uhr gearbeitet. Stehen in der kapitalistischen Fabrik die Bänder möglichst nicht mehr still, so gehen in spezialisierten Klinken (oft in privater Trägerschaft) die Lichter im OP nicht mehr aus. Auch die Formen der Arbeitsteilung verändern sich demgemäß.

Insofern aber öffentliche wie frei-gemeinnützige und private Krankenhäuser in Konkurrenz zu einander stehen, sind nun auch öffentliche Krankenhäuser ökonomisch gezwungen, sich genauso zu verhalten wie private und ihre internen Prozesse entsprechend umzugestalten. Ohne dass also öffentliche Krankenhäuser formell dem Kapital subsumiert sind, müssen sie unter dem Druck der Konkurrenz agieren als ob – mit dem Unterschied, dass sie keine Profite erwirtschaften müssen und auch Organe der öffentlichen Hand noch einen bestimmten politischen Zugriff und Einfluss auf sie haben.

Statt Abschaffung von Hierarchien: Taylorisierung

Im Zuge der Ökonomisierung werden aber auch ständische Privilegien in Krankenhäusern von oben aufgeweicht oder sogar abgeschafft. Vorreiter sind hier, wie Michael Wendl von ver.di berichtet, die privaten Konzerne. Wendl nennt diese Entwicklung im Rückgriff auf einen Marxschen Terminus richtig »innere Landnahme«: »Trendsetzer dieser Entwicklung ist die Rhön-Klinikum AG. In diesem Prozess werden die tradierten Berufsbilder von Ärzten, Pflegekräften und anderen nichtärztlichen Beschäftigten, insbesondere die ständische Abgrenzung zwischen diesen Tätigkeiten, theoretisch infrage gestellt und in ersten Ansätzen aufgehoben.« (Wendl 2009, S. 226) Daran wäre zunächst einmal nicht Kritikwürdiges, im Gegenteil. Es geht hier allerdings mitnichten um eine emanzipatorische Abschaffung von Privilegien und eine demokratischere Arbeitsteilung, sondern dies geschieht nahezu ausschließlich nach ökonomischen Kriterien. Es wird gemacht, weil es billiger zu sein scheint. Ob es das langfristig auch ist, wird sich noch zeigen. Auf keinen Fall führt dies aber, wie manche Soziologen meinen, zu flacheren oder weniger Hierarchien, noch lässt sich dies als »postfordistisch« beschreiben. Vielmehr erleben wir im Gesundheitswesen zurzeit eine Taylorisierung, die von der Pflege bis zum OP reicht. Im Rahmen der Delegation von Tätigkeiten nach »unten«, also zu den schlechter bezahlten Kräften, lassen sich in der Pflege Tendenzen zu tayloristischer Arbeitszerlegung und eine Abkehr von der ganzheitlichen Pflege erkennen; aber auch in den Operationssälen wird versucht, »einfache« Tätigkeiten an billigere Kräfte zu delegieren. Es gibt deshalb schon eine ganze Reihe neuer, in der Regel staatlich nicht anerkannter Berufe wie z.B. den Operationstechnischen Assistenten (OTA), Anästhesietechnische Assistenten (ATA), Chirurgisch-technische Assistenten (CTA), Gefäßassistenten (präparieren oder entnehmen die Gefäße).

Eine andere Strategie wiederum wird bei den Gesetzlichen Krankenkassen verfolgt – allerdings mit ähnlichem Effekt. Sie werden nicht einfach privatisiert – das hieße etwa, die AOK an den Allianz-Konzern zu verkaufen –, sondern von innen heraus umgewandelt und immer weiter den Privaten Kassen und deren Mechanismen angepasst. Dieser Prozess begann Mitte der 90er Jahre, als unter Gesundheitsminister Seehofer die Kassen in Konkurrenz zueinander gesetzt wurden und setzte sich mit verschiedenen Reformen fort. Seit der rot-grünen Regierung wurden einige Elemente der PKV in der GKV erlaubt (wie z.B. Kostenerstattung), seit der Reform der Großen Koalition dürfen die Kassen Wahltarife anbieten, können Beiträge rückerstatten etc. – und sie können, worauf eingangs hingewiesen wurde – insolvent gehen. All solche Regelungen durchlöchern das Solidarprinzip der GKV und nähern sie der PKV an. Wird diese Tendenz fortgesetzt, wird irgendwann der Europäische Gerichtshof völlig zu recht entscheiden, dass Krankenkassen der GKV auch dem Wettbewerbsrecht unterliegen müssen, weil sie ihres ursprünglich sozialen Charakters, der solidarischen Ausgleich, Risikostrukturausgleich etc. zuließ, beraubt wurden und von Unternehmen kaum noch zu unterscheiden sind. Das wäre das politisch bewusst, aber auf einem eleganten Umweg herbeigeführte Ende der GKV.

Wenn sich jetzt noch die FDP und Minister Rösler durchsetzen und in Zukunft »Beitrag und Leistung ... in einem adäquaten Verhältnis stehen« sollen, ist das Solidarprinzip abgeschafft und das Äquivalenzprinzip der PKV eingeführt; wenn auf »der Versicherungs-, Nachfrage- und Angebotsseite ... die Voraussetzungen für einen funktionsfähigen Wettbewerb um innovative und effiziente Lösungen geschaffen« werden sollen, ist der einheitliche Leistungskatalog der GKV abgeschafft, und es wird billige schlechte und gute teure Verträge geben; wenn in Zukunft »langfristig ... das bestehende Ausgleichssystem überführt (wird) in eine Ordnung mit mehr Beitragsautonomie, regionalen Differenzierungsmöglichkeiten und einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen« (alle Zitate aus Koalitionsvertrag 2009), ist die paritätische Finanzierung weg. Das Gesundheitswesen wird dann dem »Markt geöffnet« bzw. immer weiter dem Kapital unterworfen. Viele Gesundheitsökonomen erwarten, dass die Wirtschaftskrise diese Tendenz noch verschärfen wird, weil das anlagensuchende Geld- oder Finanzkapital versuchen wird, im Gesundheitsmarkt Geschäfte zu machen. Wohin das führt, kann man in den USA studieren, wo gerade ein Präsident versucht, das dortige System dem deutschen, wie wir es noch kennen, etwas ähnlicher zu machen.

Aber wer wird denn alles so schwarzsehen?

Hören wir zum Abschluss Herr Dr. Rösler zu, denn: »Die gute Nachricht ist: Der Gesundheitssektor kann bei entsprechender Ausrichtung alle Voraussetzungen dafür bieten, in Zukunft einer der zugkräftigsten Jobmotoren Deutschlands zu werden – zum doppelten Nutzen für die Menschen in Deutschland. Für die, die Hilfe brauchen. Und für die, die damit ihren Lebensunterhalt verdienen... Im Jahr 2030 werden über 20 Prozent der Erwerbstätigen, und damit jeder Fünfte, in der Gesundheitswirtschaft arbeiten... Die Gesundheitsbranche ist aber auch ein wichtiger Exportfaktor für Deutschland. Unser hohes medizintechnisches und pharmazeutisches Niveau bringt zahlreiche Innovationen hervor, die im Ausland begehrt sind. Auch hier bieten die deutschen Unternehmen Technologie auf Spitzenniveau. Eben typisch ›Made in Germany‹. Hier gibt es noch viele Chancen. Wenn all das erfüllt ist, dann wird die Gesundheitswirtschaft weiter wachsen. Erwirtschaften die Unternehmen der Gesundheitswirtschaft bereits heute rund zehn Prozent des Bruttoinlandsprodukts, werden es im Jahr 2030 einer Hochrechnung zufolge bereits 13 Prozent sein. So wird sich das Gesundheitswesen auf der Basis des demografischen Wandels und des steigenden Gesundheitsbewusstseins auch in Zukunft als sicherer Jobmotor erweisen. Gesundheit darf nicht nur als Kostenfaktor gesehen werden, sondern kann im Gegenteil einen wichtigen Beitrag leisten für Wachstum und Beschäftigung«. (Financial Times Deutschland vom 22. Februar 2010)

Nadja Rakowitz

Die Langfassung und eine Literaturliste können über die Redaktion bezogen werden.

Erschienen im express, Zeitung für sozialistische Betriebs- und Gewerkschaftsarbeit, 2/10

1) In den 70er Jahren, z.B. auf dem Marburger Kongress 1973, wurde auch diese Aufteilung der Trägerschaft kritisiert, da mit nur 50 Prozent öffentlichen Krankenhäusern das »Problem der Krankenhausträgerschaft, speziell die Eigentumsfrage« nicht geklärt sei. See 1973, S. 158

2) »Aber auf dieser Basis erhebt sich eine technologisch und sonstig spezifische, die reale Natur des Arbeitsprocesses und seine realen Bedingungen umwandelnde Productionsweise –, capitalistische Productionsweise. Erst sobald diese eintritt, findet statt reale Subsumtion der Arbeit unter das Capital ... eine völlige (und sich beständig fortsetzende und wiederholende) Revolution in der Productionsweise selbst ... in der Productivität der Arbeit und im Verhältnis von Capitalist und Arbeiter.« Marx: Resultate, S. 104f.

3) Mehrwert wird in dieser Sphäre ohnehin nicht produziert, auch nicht, wenn das Krankenhaus privatisiert ist und zu einer Aktiengesellschaft gehört, wie die Rhönklinikums AG; gesamtgesellschaftlich betrachtet muss vielmehr umgekehrt die medizinische Versorgung aus dem gesellschaftlich produzierten Mehrwert finanziert werden.

4) Wegen dieser Aussagen in der ARD-Reportage »Halbgott in Weiß« verlor Hans Mausbach seine Stelle als Assistenzarzt und wurde arbeitslos; die »hessische Landesärztekammer ließ wegen des Verdachts eines Berufsvergehens gegen ihn ermitteln, und einige Ärzte beauftragten die LÄK, Strafantrag gegen ihn zu stellen wegen »Beleidigung und Verleumdung der Chefärzte in Deutschland«. Ebd., S. 971f.

5) Auf den Unterschied zu gewerblichen Kleinunternehmern weist Hans-Ulrich Deppe hin: Dem niedergelassenen Arzt sei es nicht möglich, »seine Praxis nach den Prinzipien privatwirtschaftlicher Rationalität zu expandieren, Sachmittel und Personal über ein bestimmtes Maß hinaus zu erwerben, weitere Ärzte als Gehaltsabhängige zu beschäftigen, mehrere Praxen zu unterhalten oder Werbung zur Steigerung des Umsatzes zu betreiben. Die Möglichkeiten der Akkumulation seines Geldes innerhalb der ambulanten medizinischen Versorgung sind also begrenzt.« Deppe 1973, S. 98

6) Die Ökonomisierung kann also zwei Richtungen annehmen: die der Rationierung von medizinisch notwendigen und der Ausweitung von medizinisch nicht notwendigen Leistungen aus ökonomischen Gründen. Selbst rigorose Kritiker der Ökonomisierungstendenzen wie Hagen Kühn betonen größtenteils nur die Rationierungsgefahr. Vgl. Hagen Kühn 2006