Dombrowskis Furor

ergreift Samuel Arret bei der Heuchelei der deutschen Ärzte

Auch wenn wir uns vorrangig nicht mit Kleinunternehmern beschäftigen – es sei denn, in ihrer Funktion als Arbeitgeber – können wir diesmal nicht umhin, einen kleinen Kommentar zu der Berufsgruppe zu schreiben, die im Moment am lautesten schreit über mangelnde Vergütung, die die asozialsten Vorschläge hat für Probleme, die es so gar nicht gibt, und die sich am unverschämtesten als Opfer eines falschen Systems darstellt: die niedergelassenen Ärzte. Ihr Parlament hat getagt, und im Vorfeld wurden aus den Reihen der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Vereinigungen Forderungen und Umstrukturierungsvorschläge für das Gesundheitswesen laut, die ArbeitnehmerInnen nicht unberührt lassen können.

Um die Hintergründe der aktuellen, im Folgenden noch genauer beschriebenen Forderungen der organisierten Deutschen Ärzteschaft zu verstehen, muss man kurz zurückgehen ins Jahr 1955, das Jahr der Einführung des deutschen Kassenarztrechts. Dieses wurde im Jahr 2005 im Deutschen Ärzteblatt ganz unverblümt unter Rückgriff auf eine Einschätzung Ludwig Sievers, des Vorsitzenden der Arbeitsgemeinschaft der Landesstellen der Kassenärztlichen Vereinigungen von 1955, so gefeiert: Schon er habe damals »die Vor-teile des Gesetzentwurfs für die Kassenärzte [betont]. Die ambulante ärztliche Behandlung würde in vollem Umfang den niedergelassenen Ärzten übertragen, Krankenhausambulanzen und Eigeneinrichtungen der Krankenkassen als Konkurrenz ausgeschaltet. Dass man im Gegenzug auf das Streikrecht verzichtete und Schiedsinstanzen in Anspruch nehmen musste, erschien ihm als durchaus angemessene Gegenleistung für die Vielzahl an Zugeständnissen. Die ärztliche Standesvertretung habe erreicht, ›was keiner Gewerkschaft gelungen ist ... – dieses Verhältnis so zu regeln, dass der ursprüngliche Arbeitgeber auf sein Recht verzichtet hat ... den Arzt als Arbeitnehmer anzustellen‹«. Das so geschaffene Kassenarztrecht habe, so wird weiter gejubelt, den Kassenärzten über Jahrzehnte hinweg »das Monopol bei der ambulanten medizinischen Versorgung« garantiert und »aufgrund seiner Honorarbestimmungen die Voraussetzungen für den in der Folge zu verzeichnenden überdurchschnittlichen Einkommenszuwachs« geschaffen. [1]

Notwendige Ernnerung

An zweierlei kann man mit diesem Zitat heute erinnern, da das in den aktuellen Verlautbarungen der Ärzteschaft, aber auch in der öffentlichen Wahrnehmung derselben verschwunden ist:

Erstens wird hier ganz offen zugegeben, dass es der politisch organisierten Ärzteschaft in den 50er Jahren gelungen ist, in einer parteiübergreifenden konzertierten Aktion ein Gesetz durchzusetzen, das das deutsche Gesundheitswesen maßgeblich strukturiert hat – und zwar so, dass es zum Wohle der betriebswirtschaftlichen Interessen der niedergelassenen Ärzte in ihrer Funktion als Kleinkapitalisten organisiert war. Man hatte sich mit Einzelleistungsvergütung eine Lizenz zum Gelddrucken geschaffen, die dazu führte, dass jahrzehntelang mehr erbrachte Leistungen unweigerlich mehr Einkommen für den Arzt bedeuteten. Zu welchen »Fehlanreizen« – wie man heutzutage mainstream-soziologisch sagt – dies in einer Zeit führte, die heute nicht nur von Ärzten verklärt wird als eine, in der das Gesundheitswesen und die darin Tätigen alleine dem »Wohl des Patienten« verpflichtet gewesen seien, beschreibt Erich Wulff schon 1971: »So erscheint es mir beinahe ein Euphemismus zu sagen, dass das Vergütungssystem die Arzt-Patient-Beziehung ›beeinflusst‹. Finanzielle Motive beeinflussen die Prioritäten und wirken sich so auf Entscheidungen aus, die nach der ärztlichen Berufsethik lediglich vom Wohle des Patienten abhängig gemacht werden dürften. Sie bringen den Arzt auch dazu, dem Eide des Hippokrates entgegen zu handeln, der von ihm verlangt, reiche und arme Kranke genau gleich zu behandeln ... Der Arzt wird deshalb die Tendenz zeigen, seine Entscheidungen den Kranken in einer autoritären Weise aufzureden, d.h. sich auf seine ärztliche Autorität zu beziehen, die manchmal weder von der medizinischen Wissenschaft noch von der Logik gerechtfertigt werden kann. Die Mystifizierung der Arzt-Patient-Beziehung scheint mir also kein Zufall zu sein, sondern eine Notwendigkeit, die sich aus der Situation ergibt, ökonomischen Motiven folgen zu müssen und diese noch zu verleugnen.« [2] Im Deutschen Ärzteblatt wird dies 1997 in einem Kommentar ganz affirmativ und prägnant auf den Punkt gebracht: »Das im Gesundheitssystem erbrachte Leistungsspektrum orientiert sich primär – völlig zu Recht – an den wirtschaftlichen Überlebenschancen der Leistungserbringer und nicht an den Bedürfnissen der Leistungsnehmer.« [3] Vor diesem Hintergrund wirkt die Kritik an der jetzigen »Ökonomisierung« nicht sehr überzeugend.

Zweitens geben in dem oben genannten Zitat die Ärzte zu, was sie heute vehement von sich weisen: Im Prinzip sind sie Angestellte der Beitragszahler, von deren Lohnbestandteilen sie bezahlt werden, die wiederum von den Krankenkassen als Selbstverwaltungsorganen verwaltet werden. Es spricht nichts dagegen, sich dessen von Arbeitnehmerseite mal wieder zu erinnern und einen Gedanken darauf zu verwenden, die Verhältnisse in diesem Sinne neu zu sortieren. Wir werden am Ende darauf zurückkommen. Mindestens aber scheint es vor diesem Hintergrund legitim, Einkommensvergleiche anzustellen zwischen den Beitragszahlern und den Beitragsempfängern, d.h. den Ärzten. Im Jahr 2007 ergab sich für die niedergelassenen Ärzte, allein auf Basis der Gelder aus der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), durchschnittlich ein Überschuss von 92000 Euro pro Kopf und Jahr. [4] Bezahlt wird das Ganze weitgehend von den Krankenkassenbeiträgen der abhängig Beschäftigten, die im Jahr 2007 durchschnittlich 27000 Euro Brutto verdient haben.

Vor diesem Hintergrund haben die ca. 140000 niedergelassenen Ärzte gegen Ende des Jahres 2008 einen Honorarzuwachs in der Höhe von zusätzlich ca. 3,5 Milliarden Euro erstritten, so dass ihnen dieses Jahr ca. 30,5 Mrd. Euro aus dem Topf der Gesetzlichen Krankenkassen zur Verfügung stehen. Ebenfalls im Jahr 2008 hatten die Kassenärzte bzw. ihre politische Vertretung, die Kassenärztlichen Vereinigungen, gegen die Gesundheitspolitik und gegen die Krankenkassen eine Honorarreform durchgesetzt, von der sie sich mehr Transparenz bei der Vergütung der Leistungen versprachen durch eine Umstellung von relativen Punkten auf absolute Cent- und Euro-Werte. Zusammen mit den Umverteilungskomponenten des Gesundheitsfonds führt das nun dazu, dass die Einkommen der Ärzte in den neuen Bundesländern, die 20 Jahre lang durchschnittlich zehn Prozent unter dem ihrer Kollegen im Westen gelegen haben, stärker ansteigen als die im Westen. Demgegenüber fallen die Anstiege der Gewinne vor allem der Ärzte im reichen Süden, also in Bayern und Baden-Württemberg, in diesem Jahr geringer als zehn Prozent aus, u.a. auch deshalb, weil sie bereits 2008 überdurchschnittlich gestiegen waren. Sie bekommen also nicht absolut weniger, sondern nur weniger mehr. (Einige wenige scheinen in diesem Jahr tatsächlich sogar weniger zu bekommen – ausgehend allerdings von dem beschriebenen hohen Ausgangsniveau.)

Zur Kenntlichkeit entstellt

Dies ist der Hintergrund der »Protestaktionen« – vor allem der Ärzte in Bayern und Baden-Württemberg – seit Beginn dieses Jahres: Niedergelassene Kassenärzte verweigern Kassenleistungen (was sie lt. Sozialgesetzbuch V nicht dürfen), fordern private Honorare für Kassenleistungen von GKV-Versicherten – zum Teil im Voraus (was sie ebenfalls nicht dürfen) und drohen mit Praxisschließungen bzw. schließen Praxen in konzertierten Aktionen tage- oder gar wochenweise. Die »viel zu niedrigen Kassenhonorare« ließen ihnen keine andere Wahl, so die Verlautbarungen, die man seit Anfang des Jahres von den Standesvertretern in der Tagespresse lesen muss. Kritiker – auch unter den Ärzten [5] – bezeichnen dieses Verhalten zurecht als »Geiselnahme der Patienten« zur Durchsetzung der betriebswirtschaftlichen Interessen von Kleinkapitalisten.

Diese hat nun anlässlich des Deutschen Ärztetages der Präsident der Bundesärztekammer Jörg-Dietrich Hoppe medienwirksam mit einem gesundheitspolitischen Vorschlag verallgemeinert: Angesichts des von ihm attestierten »chronischen Geldmangels« im deutschen Gesundheitswesen, das immerhin das dritt-teuerste der Welt ist, schlägt er eine »Priorisierung von Leistungen« [6] vor, d.h., dass in Zukunft nur noch die »nötigsten« medizinischen Leistungen von den Gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden sollen, alle anderen Leistungen sollen privat direkt an den Arzt bezahlt oder über private Zusatzversicherungen abgedeckt werden. Über die Art dieser notwendigsten Leistungen soll ein »Gesundheitsrat« entscheiden, in dem natürlich auch die Ärztevertreter eine Stimme haben sollen. Damit würden wieder genau diejenigen bestimmen, die schon jetzt Prioritäten nach ihren Interessen gesetzt haben.

Der KV-Vorsitzende von Nordrhein, Hansen, schlägt in der gleichen Absicht eine drastische Ausweitung der Praxisgebühren vor. Eine Maßnahme, die arme Bevölkerungsschichten überproportional belasten würde. Zusätzlich dazu hatte der Ärztetag dieses Jahr einen Antrag verabschiedet, mit dem die Bundesregierung aufgefordert wird, das Kostenerstattungsprinzip flächendeckend in der GKV einzuführen. Das würde bedeuten, dass jeder Patient zunächst eine Rechnung von seinem Arzt bekommen und diesem die Kosten erstatten würde, um sich dann das Geld von seiner Krankenkasse wieder zu holen. Die Ärzte versprechen sich davon weniger Bürokratie, weil sie ihr Geld direkt bekommen (und bedenken nicht, was passieren wird, wenn jemand nicht bezahlen kann und sie mit Rechtsanwalt etc. hinter ihrer Kohle herjagen müssen. Das wird ein gar hübscher bürokratischer Aufwand werden...). Und sie versprechen sich davon auch, mehr Geld zu bekommen, weil sie sich dann an der Vergütung für Privatleistungen orientieren könnten.

Die Forderung nach Einführung des Kostenerstattungsprinzips, die von der konservativen, sich selbst »frei« nennenden Ärzteschaft [7] schon lange gestellt wird, zeigt entweder die soziale Blindheit einer gut verdienenden deutschen Ärzteschaft, die sich nicht vorstellen kann, was das für einen Hartz IV-Empfänger oder für einen der 25 Prozent der Niedriglohnbezieher in diesem Land bedeuten würde, oder aber die Unverfrorenheit einer Berufsgruppe, die vergessen hat, dass sie bezahlt wird aus Lohnbestandteilen der abhängig Beschäftigten, und meint, ihr individuelles betriebswirtschaftliches Interesse rücksichtslos absolut setzen zu können.

Das war allerdings zu offensichtlich, und der Protest der Öffentlichkeit und von manchen Ärzten führte dazu, dass der Ärztetag den Antrag zwei Tage später wieder zurückgab an den Vorstand – was nicht heißt, dass er zurückgenommen ist. Der Ärztetag habe noch einmal darüber nachgedacht, so Hoppe, vielen armen Menschen oder Behinderten, die in schwierigen Verhältnissen lebten, hätte man eine solche Vorleistung nicht zumuten können...

Die oben beschriebene gesundheitspolitisch viel größere und umfassendere Zumutung der Forderung nach Priorisierung ist allerdings gegen wenige Gegenstimmen durchgewunken worden. Gerne verabschiedete Präambeln wie diese: »Die Politik verkennt, dass das Gesundheitswesen keine Gesundheitswirtschaft ist, dass Ärzte keine Kaufleute und Patienten keine Kunden sind, dass Gesundheit und Krankheit keine Waren ... Im Mittelpunkt eines funktionierenden Gesundheitswesens muss deshalb wieder der kranke Mensch stehen« (Jörg-Dietrich Hoppe: Öffentliche Einladung zum 112. Deutscher Ärztetag 2009), verschleiern den wahren Hintergrund dieser Forderung. Denn sie bedeutet, dass die Ärzte in der realistischen Einschätzung, dass der Honorartopf der Gesetzlichen Krankenkassen – zumal angesichts der Wirtschaftskrise und ihrer anstehenden Auswirkungen auf die Sozialversicherungen – in Zukunft nicht mehr wie gewohnt wachsen wird, für das gleiche Geld und gesetzlich abgesichert weniger Leistungen anbieten wollen. Alle anderen Leistungen (die bislang aus dem GKV-Topf bezahlt werden) würden zusätzlich privat abgerechnet oder über eine private Versicherung, die der GKV-Versicherte zusätzlich abschließt und die es dem Arzt ermöglicht, noch mehr Leistungen als bislang nach dem für ihn lukrativeren Abrechnungs- und Vergütungsmodus der PKV abzurechnen. Was bislang schon in immer größerem Ausmaß bei den »Individuellen Gesundheits-Leistungen« (IGeL) geschieht, soll nun im großen Stil und systematisch gemacht werden. Dies ist der materiale Hintergrund, wenn Ärzte aus vermeintlich gesundheitspolitischer Notwendigkeit nach Rationierung rufen, und dies geht einher mit einer ideologischen Kritik »der« Ökonomisierung des Gesundheitswesens, die sich als Folie der oben beschriebenen »guten alten Zeiten« eines Gesundheitswesens bedient, in dem es den Ärzten angeblich nur um das Wohl des Patienten ging, das aber faktisch ein nach ihren (betriebswirtschaftlichen) Interessen parteiübergreifend politisch installiertes Gesundheitswesen war.

Furor

Angesichts dessen ergreift mich bisweilen der Furor, den man von der Dombrowski-Figur des – gesundheitspolitisch hochkompetenten – Kabarettisten Georg Schramm kennt, und ich male mir aus, dass sich Patienten und GKV-Versicherte, unterstützt von den Gewerkschaften (und ein paar aufrechten Ärzten?) zu einer Kampagne oder konzertierten Aktion zusammenschließen und den Ärzten zurufen: »Herrschaften, eben reicht’s!« Und dann würden sie erst einmal – so weit irgend möglich – flächendeckend den Leistungsempfang verweigern und ihnen erklären, wie das üblicherweise in der bürgerlichen Gesellschaft so ist: Wer zahlt, bestimmt nämlich. Und sie würden den Ärzten anbieten, sich zu einem Gehalt, das die Beitragszahler festlegen (und es wäre kein schlechtes!), bei ihnen anstellen zu lassen. Wenn die Ärzte dann drohten zu gehen – ins Ausland oder in »die« Wirtschaft oder wo auch immer hin –, dann würde man ihnen freundlich hinterher winken und vorrechnen, dass die »Anzahl der ambulant tätigen Ärzte seit 1997 um rund 13 Prozent angestiegen ist, die Zahl der zu versorgenden Versicherten (GKV und PKV) im gleichen Zeitraum aber nur um rund 0,2 Prozent« [8] und dass seitdem die Versorgung der GKV-Versicherten sicher nicht besser geworden ist, im Gegenteil – das stellen ja die gleichen Ärzte permanent immer wieder selbst fest. Ja, dann würden sie gucken!

Und wenn mich dann der Furor wieder loslässt, denke ich mir: Warum eigentlich nicht?

Erschienen im express, Zeitung für sozialistische Betriebs- und Gewerkschaftsarbeit, 5/09

(1) Thomas Gerst: »50 Jahre Kassenarztrecht – ... dass wir allen Grund haben, uns zu freuen«, in: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 102, Heft 26, 1. Juli 2005

(2) Erich Wulff: »Der Arzt und das Geld. Der Einfluß von Bezahlungssystemen auf die Arzt-Patient-Beziehung«, in: Das Argument 69: Lohnarbeit und Medizin, H. 11/12, 1971, S. 966ff.

(3) Franz Porzsolt/Dieter Hart: »Zwischen Recht und Ökonomie«, in: Deutsches Ärzteblatt, 1997, im Internet unter: www.aerzteblatt.de/archiv/6283/ (Anhänger von Georg Schramms Dombrowski-Figur werden dieses Zitat in der TV-Sendung »Neues aus der Anstalt« am 26. Mai 2009 schon einmal gehört haben.)

(4) Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: »Fragen und Antworten zur Honorarreform der niedergelassenen Ärzte« (20. April 2009), www.bmg.bund.de – Dies sind nicht die einzigen Einkommen von Kassenärzten. Neben den GKV-Einnah-men erzielen Ärzte Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit. Hierzu gehören vor allem die Einnahmen aus der Versorgung von Privatpatienten und die Einnahmen für Individuelle Gesundheitsleistungen (IGe-Leistungen). Privateinnahmen machten in der Vergangenheit schätzungsweise etwa zehn Prozent (in den neuen Bundesländern) und zwanzig Prozent (in den alten Bundesländern) der Gesamteinnahmen der Ärzte aus. Hinzu können auch noch Einnahmen aus so genannten Anwendungsbeobachtungen für die Pharmaindustrie, Gutachtertätigkeiten etc. kommen. Die Einkommenssituation ist zwischen den Regionen und Arztgruppen sehr verschieden.

(5) Ja, es gibt auch solche. Vgl. www.vdaeae.de

(6) Hoppe verweist hier plötzlich affirmativ auf die bislang immer als »Staatsmedizin« verschmähte schwedische Praxis der Priorisierung, ohne aber darauf hinzuweisen, dass dies in Schweden alle Versicherten trifft und nicht bloß, wie von ihm in Deutschland geplant, die GKV-Versicherten.

(7) Siehe: www.freie-aerzteschaft.de

(8) Vgl. Bundesministerium für Gesundheit: »Fragen und Antworten zur Honorarreform der niedergelassenen Ärzte« (20. April 2009), www.bmg.bund.de