Der Infarkt ist weder unvermeidlich noch Luxus

Interview mit Winfried Beck* zum Verhältnis Medizin & Ökonomie, Teil II

»In diesem Geschäft ist nichts heilig« – Entgegen der verbreiteten Annahme, dass das Gesundheitswesen mit Ökonomie wenig bis nichts zu tun habe, hatte Winfried Beck in Teil I dieses Gesprächs darauf hingewiesen, dass es bereits vor der allgegenwärtigen »Wettbewerbs-«, »Kosten-explosions-« und »Lohnnebenkosten«rethorik strukturelle Verbindungen zwischen beiden gegeben hat. Das Gesundheitswesen ist durch und durch geprägt von ökonomischen und damit auch von Klassenverhältnissen: von den historisch gewachsenen Standesinteressen über die Arzneimittelindustrie und -forschung bis zur Abhängigkeit der Organisation und der finanziellen Ausstattung von gesamtwirtschaftlichen Entwicklung und ihren Verteilungswirkungen.

An diesen wäre anzusetzen, statt an »Symptomen zu kurieren«. Darum, was das heißen könnte, geht es in Teil II des Gesprächs.

Winfried Beck: Mit dem Geld ist das immer eine schwierige Sache. Zur Existenzgefährdung: Kürzlich habe ich bei der KV Hessen nachgefragt, wie viele Praxen denn pleite gegangen sind, also Konkurs gemacht haben – wie ein Metzger, der sagt, ich muss jetzt verkaufen, und der Rest kommt vor den Konkursverwalter. Das gibt es nicht in Hessen. Nicht eine einzige Praxis. Ja, sagen die dann: Die hören einfach auf... Aber »einfach aufhören« ist etwas anderes als ein Konkurs. Das ist das eine.

Das andere ist: Es gibt ein Durchschnittseinkommen, von der KV selbst ermittelt, das bei 70000 Euro pro Jahr liegt. Einkommen heißt Gewinn, die Kosten sind davon also schon abgezogen. Gewinn ist vergleichbar mit dem Bruttoeinkommen; er ist etwas ungünstiger, weil die Arbeitgeberanteile der Sozialversicherung noch fehlen. Doch das ist der Durchschnitt.

Winfried Beck: Das ist nur GKV. Dazu kommen die Privatpatienten oder Gutachten und was man noch so alles machen kann. Es gibt ungefähr zehn Prozent Privatpatienten in Deutschland, die einen Umsatz von 20 Prozent ausmachen. Also das Doppelte. Es gibt unter den Ärzten Einkommensmillionäre, aber es gibt auch viele, die drunter liegen. Das sind z.T. Nischenpraxen, die einfach zu wenig Patienten haben. Die sind alle in diesen Durchschnittszahlen drin. Und dann gibt es die schon erwähnten hoch Engagierten, die einen falschen Standort haben, überhaupt nicht aufs Geld gucken und sich auch einmal eine halbe Stunde hinsetzen und reden, aber dafür nichts bekommen. Oder sie telefonieren herum, weil man dem türkischen Schwerstarbeiter das Krankengeld gestrichen hat oder weil er bei der Rentenversicherung Probleme hat. Man kann es so sagen: Diejenigen, die sich am meisten für ihre Patienten engagieren, verdienen am wenigsten.

Winfried Beck: Nein. Am meisten schreien die, die am meisten verdienen, aber Angst haben, weniger zu verdienen. Offenbar schreien immer die viel mehr, die einen Porsche haben und meinen, sie könnten dann nur noch VW fahren, als die, die immer einen VW hatten.

Winfried Beck: Nein. In den KVen haben die das Sagen, die auf der »besseren« Seite sind: also Laborärzte, Radiologen, die Techniker usw. Und die, die benachteiligt sind – dazu gehören auch die Psychotherapeuten – sagen eher nichts. Die machen bei diesen Boykottaufrufen eben mittags nicht zu, aber sie gehen nicht hin und machen eine Presseerklärung und sagen: Wir machen bewusst nicht zu. Das passt nicht zu ihrem Verständnis. Der Kleinunternehmer ist ja per se eher unpolitisch. Der macht seinen Laden, und das war’s; der hat auch keinen »Team«-Kontakt oder Kontakt mit anderen Kollegen, wo man so etwas bespricht. Das ist unterentwickelt, im Gegensatz zur Situation im Krankenhaus. Wo soll so jemand auch Opposition machen? Es gibt kein Organ...

Winfried Beck: Das ist natürlich absolut verlogen. Denn alle Qualitätsschübe, die es bislang gegeben hat, also z.B. die Chronikerprogramme (DMPs)[1], bedeuten mehr Qualität. Überhaupt kam die Idee der evidenzbasierten Medizin nicht von Ärzten, sondern von der Politik – sozusagen als Notlösung. Das heißt, die Ärzte sind interessiert am Status quo, nicht an einer Qualitätsverbesserung. Und das wird mit dem Begriff »Therapiefreiheit« umschrieben. Das ist ein Kampfbegriff. Autonomie professionellen Handelns ist etwas anderes als Therapiefreiheit. Letztere bedeutet nämlich: Ich kann machen, was ich will; ob das sinnvoll ist, ist egal, und es darf vor allem keiner reingucken. Bloß keine Kontrolle! Das heißt Therapiefreiheit.

Dass aber ihre professionelle Autonomie in Gefahr ist durch Kontrollen von außen – von den Krankenkassen, dem Medizinischen Dienst – aufgrund der Ökonomisierung, dagegen kämpfen sie weniger. Das ist aber die eigentliche Gefahr. Oder dass sie kapieren würden, dass ihnen ihre Basis entzogen wird, wenn man die GKV kaputt macht, das sehen sie nicht.

Also eine Bereitschaft zu einer Qualitätsoffensive kann ich auf Seiten der Ärzteschaft nicht erkennen.

Winfried Beck: Es ist so, dass die KV sich lange geweigert hat, bei den DMPs mitzumachen. Sie haben die Einführung einfach blockiert. Jetzt ist das Kind in den Brunnen gefallen. Ich bin der Meinung, dass DMPs, d.h. Chronikerprogramme, notwendig sind. Wenn das nicht mit der KV geht, muss man es anders machen. Das ist natürlich gefährlich. Was ist das Gefährliche daran? Wenn die Kassen mit einzelnen Gruppen Verträge machen, ist der ökonomische Hebel größer. Man kann auf kleinere Gruppen mehr ökonomischen Druck ausüben als auf ein Monopol wie die KV. Das heißt, man kann ihnen niedrigere Löhne für diese Arbeit geben. Und man kann inhaltlich mehr Einfluss ausüben.

Winfried Beck: Deswegen war das ja auch so dumm, das zu blockieren. Aber ich möchte noch mal betonen, dass es jetzt schon Verhandlungen um Honorare gibt – Wieviel wird für die Leistung soundso bezahlt? Und das ist mit den DMPs nicht anders. Nur, bisher war es weitgehend einheitlich.

Winfried Beck: Ja, wenn die Krankenkassen den Sicherstellungsauftrag hätten und den Leistungsumfang frei gestalten könnten, wäre das eine absolut neue Situation. Ich vermute aber, dass sie das nicht machen. Erstens wollen die Krankenkassen den Sicherstellungsauftrag nicht. Dann haben sie nämlich auch das Morbiditätsrisiko. Das kann nach hinten losgehen, das kann teuer werden. Die lehnen es alle ab. Es war eigentlich ganz bequem mit den Ärzten. Die hatten da ein bisschen den schwarzen Peter. Ich vermute eher, wenn sich die Kräfte durchsetzen, die liberalisieren wollen, dann geht das über den direkten Griff ins Portemonnaie. Nicht über Konkurrenz der Kassen, sondern über Zuzahlungen, den Abbau der Sachleistungen, vielleicht auch über das Kostenerstattungsprinzip. Das ist einfacher durchzusetzen.

Winfried Beck: Die Steuerfinanzierung ist eigentlich die gerechteste Lösung von denen, die es gibt. Weil ja eigentlich jeder Steuern zahlen sollte – auch die Unternehmen. Und immerhin gibt es in der Steuer eine Progression. Wer mehr hat, zahlt relativ mehr. In Kanada gibt es ein steuerfinanziertes Gesundheitswesen, in Dänemark auch: Das heißt, es hat keiner einen Krankenschein, zahlt nicht selber, es zahlen alle ein. Nun hat das auch Nachteile. Dann kann nämlich die Regierung oder der Bundestag ganz schnell nach unten verändern – wie z.B. in England. Das ist von der Struktur her ein super Gesundheitswesen, aber finanziell einfach ausgehungert worden. Was nützt mir ein tolles System, wo die Patienten Mitsprache haben, wenn sie zwei Jahre auf eine Totalprothese warten müssen. Deswegen wäre eine Mischform anzustreben. Ich fände es gut, wenn alles das, was jetzt als »versicherungsfremd« bezeichnet wird – man kann darüber streiten, was versicherungsfremd ist –, anteilig steuerfinanziert wäre. Im Grunde wäre alles, was irgendwie mit Kindern zusammenhängt, mit Geburten oder mit dem Tod, mit dem Sterben, von allgemeinem Interesse nicht nur der Versicherten.

Gerecht wäre es natürlich auch, die Finanzierung nicht an den Löhnen zu orientieren, sondern an der Produktivität. D.h., dass die Firmen, die eine hohe Produktivität haben, aber wenig Leute, also diese ganze Computerindustrie, am Umsatz, an der Produktivität gemessen werden. Wie heißt der Begriff noch mal dafür? Wertschöpfungsabgabe.

Winfried Beck: So ein paar Sachen sind ja schon angeklungen. Mal so formuliert: Wir haben ja als erste in der Welt ein solidarisches Gesundheitswesen gehabt: das Bismarck-System; es war ein Riesen-Export-schlager. Die Japaner haben es nachgemacht, viele andere auch. Und das System wurde ausgebaut. Es ist auch nie zerstört worden, selbst von den Nazis nicht. Jetzt besteht aber die Gefahr, dass es zerstört wird – mehr als jemals in der Geschichte. Und wenn man es historisch sieht, dann merkt man erst, was man damit verlieren würde. Denn das, was die jetzt wollen, das ist ja Wildwuchs. Da hätten wir im Grunde keine Geschichte und irgendwelche Kämpfe gebraucht. Denn das, was sie jetzt haben wollen, das hat man, wenn man einfach ein Haifischbecken aufmacht und ein paar Fische reinsetzt. Und ich würde im Moment sagen, dass man das, was man hat, jetzt bewahren muss. Ausbauen ist ja kaum möglich in der jetzigen Situation. Die Linke muss das heute zunächst bewahren.

Winfried Beck: Natürlich, die Kritik ist auch angebracht. Wir haben jahrelang nichts anderes gemacht. Aber es kann sich hier keiner vorstellen, was ist, wenn wir das amerikanische System übertragen würden.

Hier ist es immer noch so, das muss man einfach auch mal positiv sehen, dass es – ich habe es ja konkret erlebt – niemanden in meiner Praxis gab, bei dem ich nicht alles hätte verschreiben und machen können, wenn ich es gewollt hätte. Auch an die Härtefallregelung, dass es unterhalb eines bestimmten Einkommens keine Zuzahlungen gibt, darf man nicht dran gehen. Das sind ganz wertvolle Dinge, die zu bewahren sind.

Was ist, wenn wir all das nicht mehr hätten? Was dann kommt, ist kriminell. Jetzt sind wir leider in der Situation, dass man genau das befürchten muss. Zu sagen, wir brauchen eine Qualitätsoffensive, ist richtig, aber im Moment wirklich eine große Gefahr. Wobei wir auch immer sagen: Noch wichtiger ist eine Humanitätsoffensive vor der Qualitätsoffensive. Wenn die Leute in eine Praxis gehen, vielleicht auch im Krankenhaus, müssen sie das Gefühl haben, dass sie wirklich umsorgt sind, dass sie keine Angst haben brauchen. Dass sie subjektiv sicher gehen können, dass alles, was jetzt gemacht wird, nur gemacht wird, weil es der Gesundheit dient. Und nicht, weil jemand dran verdient.

Dieses Vertrauen ist in Gefahr durch die ganzen IGeL-Geschichten. Die Leute wissen nicht mehr: Empfiehlt der Arzt mir die IGeL-Leistung nur, weil er meine Kohle haben will oder weil es medizinisch wichtig ist? Da gibt es schon diesen Einbruch in der Arzt-Patient-Beziehung, der vom humanitären Standpunkt aus viel schlimmer ist, als es öffentlich wahrgenommen wird. Er wird nicht wahrgenommen, weil es die Kassen nicht interessiert – sie zahlen ja nicht. Die Politik interessiert es nicht – es kostet nichts. Und die Patientenverbände sind ruhig. Aber da ist schon etwas unheimlich Wichtiges kaputt gegangen.

Es ist eigentlich eine Super-Lösung, dass – das war nicht mal bei Hippokrates so – wir arbeiten können, ohne Geld dazwischen, durch das Sachleistungsprinzip. Ich kriege einen Schein und fertig.

Winfried Beck: Freibiermentalität.

Winfried Beck: Natürlich gibt es bei den Patienten vereinzelt welche, die sagen, ich zahle soviel, jetzt mache ich alles, was nur geht. Aber ist das denn so wahnsinnig angenehm, sich von oben bis unten operieren zu lassen oder sich unters Röntgengerät zu legen? Krankheit ist eben kein Konsumgut wie ein Fernseher. Da geht es um Existenzgefährdung, um Ängste, um Nicht-Planbarkeit, Nicht-Abstellbarkeit. Da ist die Freibiermentalität absurd. Ein Herzinfarkt ist kein Luxus, den man sich mal leistet wie Freibier, weil gerade das Wetter schön ist und der Zapfhahn geöffnet ist. Man kann natürlich über das Geld steuern, aber man steuert dann falsch. Dann gehen nicht die zum Arzt, die es sollten. Aber da rennt man im Moment gegen eine Wand. Die Ideologie ist so allgegenwärtig – es soll gesteuert werden über den Markt und über das Geld. Ich meine aber: Es muss Freiräume geben, in denen der Markt keine Rolle spielen darf.

Winfried Beck: ...häufig unvereinbar.

Winfried Beck: ...das ist die Zuspitzung...

Winfried Beck: Die Extremform ist, dass ich überhaupt nicht behandle oder gar umbringe.

Winfried Beck: Wenn man es dauernd weiter fortdenkt, kommt man dazu. Natürlich. Wenn einer sagt, ich behandle die besser, die mir mehr Geld geben, als die, die mir weniger Geld geben, das ist Darwinismus. Die, die viel kriegen, kriegen alles, und die, die kein Geld haben, kriegen gar nichts. Da sie aber immer irgendwas brauchen und irgendwie Geld kosten, bringe ich sie am besten um. Und dann kostet das gar nichts.

Erschienen im express, Zeitschrift für sozialistische Betriebs- und Gewerkschaftsarbeit, 3/03

* Winfried Beck hatte bis Ende 2002 eine orthopädische Praxis in Frankfurt/M und ist Vorsitzender des Vereins demokratischer Ärztinnen und Ärzte, VDÄÄ; Nadja Rakowitz und Rolf Schmucker arbeiten als wissenschaftliche Mitarbeiter am Institut für medizinische Soziologie der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt a.M.

Anmerkung:

1) Chronikerprogramme werden auch Disease Management Programme (DMP) genannt. Disease Management ist eine Versorgungsform, bei der alle Therapieschritte wie z.B. Krankenbehandlung, Rehabilitation und Pflege über eine gezielte Fallsteuerung oft unter Einsatz von Leitlinien (das nennt man auch: Evidence Based Medicine, EBM) aufeinander abgestimmt werden. Es zielt auf die Fallführung bei bestimmten, insbesondere chronischen Erkrankungen an z.B. Diabetes, Asthma oder chronischer Herzinsuffizienz. Dadurch sollen notwendige Abstimmungsprozesse mit Pflegediensten, Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen unter Einbeziehung sozialer Dienste und nicht-ärztlicher Heilberufe zeitnah erfolgen. Auswahlkriterien für die Krankheitsbilder sind zumeist die Häufigkeit der Erkrankung sowie die hiermit verbundenen hohen Kosten und die Möglichkeit vermeidbarer Komplikationen durch rechtzeitige Prävention und Behandlung. Über die Umsetzung der DMPs im System der GKV wird seit Mitte 2002 zwischen den Kassen und den Ärzteorganisationen verhandelt.